ACRETA PLACENTÁRIO: SINTOMAS, CAUSAS, TIPOS, TRATAMENTO - MEDICAMENTO - 2024

O acretismo define uma condição em que a placenta está anormalmente ligada ao útero. A aderência anormal da placenta produz um retardo na expulsão desta, exigindo sua retirada manual e até cirúrgica. Foi descrito pela primeira vez em 1937 pelo médico Frederick Irving.

A placenta é uma estrutura importante para o desenvolvimento embrionário e fetal. Na gravidez, é um anexo uterino necessário para a nutrição e o fornecimento de oxigênio ao produto da gravidez. A ancoragem da placenta ao útero se deve às vilosidades coriônicas.

PLACENTA. Fonte: OpenStax College, via Wikimedia Commons

Após a fertilização do óvulo pelo espermatozóide, o óvulo formado sofre uma série de alterações devido à divisão celular. Múltiplas divisões formam o blastocisto e sua camada mais externa, o trofoblasto, dará origem à placenta. As células trofoblásticas associam-se às células deciduais uterinas, determinando a implantação desse órgão.

Existem vários problemas associados à implantação da placenta, desde uma localização anormal até o descolamento prematuro. Acreta placentária permite o desenvolvimento fetal normal, mas tem uma complicação materna no pós-parto. A hemorragia puerperal é o principal sinal e sintoma clínico.

A primeira causa de acreta placentária é a cirurgia uterina anterior. Estima-se que a incidência dessa anormalidade tenha aumentado nos últimos trinta anos, sendo atualmente de 3 por mil gestações. Provavelmente está relacionado ao aumento de cirurgias e cesáreas nesse período.

Três tipos de implantação placentária anormal foram descritos, dependendo da invasão das vilosidades coriônicas no miométrio: acreta, increta e percreta.

O tratamento, na maioria dos casos, consiste em uma histerectomia total imediatamente após o parto.

Sintomas

Inicialmente, os sinais e sintomas clínicos são raros. Na verdade, os sintomas geralmente estão ausentes durante a gravidez. Os achados clínicos mais frequentes são limitação ao parto da placenta e hemorragia materna pós-parto.

Dor não é um sintoma comum, no entanto, pode causar dificuldade em expelir a placenta inserida de forma anormal.

Limitação para entregar a placenta

Consiste no retardo da expulsão da placenta - nascimento - que deve ocorrer dentro de 30 minutos após o parto. A aderência das vilosidades coriônicas ao miométrio evita o descolamento da placenta.

Hemorragia materna puerperal

O leito uterino da grávida tem um grande suprimento de sangue. Em casos normais, após o parto, há sangramento limitado como parte do descolamento prematuro da placenta. A contração uterina sustentada contribui para o fechamento de vasos sanguíneos com sangramento.

Quando há acreta, a placenta pode se desprender parcialmente ou não; em ambos os casos, ocorre sangramento significativo.

O grau de invasão das vilosidades está relacionado à intensidade do sangramento. A tentativa de entrega manual apenas piora o sangramento.

Dor

A aderência da placenta ao útero é indolor. O diagnóstico pré-natal da acreta placentária ocorre pela observação ultrassonográfica ou quando há suspeita clínica.

No entanto, se o parto não ocorrer, pode ocorrer dor moderada a intensa como resultado das contrações uterinas.

Tal como acontece com o sangramento, o parto assistido ou manual é doloroso e também é contra-indicado.

Causas

A decídua é uma estrutura linear encontrada no endométrio e se forma durante a gravidez. Essa estrutura permite a ancoragem da placenta, além de fornecer oxigênio, nutrientes e proteção ao embrião.

A decídua também contribui para a secreção de hormônios, fatores de crescimento e proteínas importantes, como as citocinas.

A porção da linha decídua em contato com a placenta é chamada de decídua basal ou placentária. Especificamente, esta porção da decídua mantém o controle sobre o crescimento e invasão do trofoblasto. A ausência ou deterioração da decídua basal permite a invasão trofoblástica - e das vilosidades coriônicas - para o miométrio.

Qualquer condição anormal na formação da decídua basal pode causar acreta. A principal causa de aderência placentária são as cirurgias uterinas anteriores, devido à potencial cicatriz ou dano à aderência decorrente desses procedimentos.

Secções cesarianas anteriores

Estatisticamente, há correlação entre o número de cesáreas e a possibilidade de apresentar acreta placentária. A cesariana é a assistência cirúrgica à gestação, e tanto a instrumentação quanto o parto manual são fatores que podem causar danos ao endométrio.

Gestação múltipla

Gestações repetidas aumentam o risco de aderência da placenta. Cada gravidez envolve trauma uterino e, conseqüentemente, possível lesão endometrial, cicatrizes ou aderências.

Quanto maior o número de gestações em uma mulher, também maior o risco de apresentar retenção placentária que requer manipulação e extração manual.

Curto período intergenético

Refere-se ao curto espaço de tempo decorrido entre uma gravidez e outra na mulher. Isso resulta em uma estrutura uterina que pode não ter se recuperado totalmente da gravidez anterior.

Era

A idade é um fator importante que deve ser levado em consideração ao se deparar com a possibilidade de acreta placentária. O útero está sujeito ao mesmo processo de envelhecimento que o resto dos órgãos. O risco de aderência da placenta devido à acreta aumenta com a idade.

Foi estabelecido que a idade acima de 35 anos é uma causa, bem como um fator de risco, da acreta placentária.

Excisão de miomas uterinos

A remoção de tumores miometriais benignos envolve não apenas a manipulação do útero, mas também a produção de cicatrizes residuais.

Curetagem uterina

Nos casos de aborto, a curetagem uterina é uma forma de limpeza da superfície endometrial. Isso é feito para extrair os restos da placenta e evitar o sangramento devido à sua retenção.

É um procedimento que pode resultar em lesões endometriais ou miometriais, além de cicatrizes.

Síndrome de Asherman

É uma síndrome causada pela existência de tecido cicatricial endometrial que causa alteração ou ausência da menstruação. É chamada de sinéquia intra-uterina (aderências), promovida pela curetagem uterina ou endometriose.

A síndrome de Asherman dificulta a existência de gestações, porém, quando estas ocorrem, a condição torna-se um importante fator de risco para a existência de acreta placentária.

Tipos

TIPOS DE ACRETISMO PLACENTÁRIO. Fonte: TheNewMessiahDerivative: Abdou7878, via Wikimedia Commons

A implantação uterina anormal pode ser classificada de acordo com a profundidade de penetração das vilosidades coriônicas no miométrio. Além disso, a superfície de aderência da placenta em relação ao útero fornece outra classificação.

- De acordo com a profundidade das vilosidades

Existem três graus de acreta em relação à invasão miometrial: placenta acreta, increta e percreta.

Placenta acreta

É o mais comum dos 3, caracterizado pela adesão da placenta ao miométrio na ausência de uma linha decidual. Ocorre em 70% a 75% dos casos, podendo às vezes ser considerada a remoção manual, preservando o útero.

Placenta increta

Ocorre em 15 a 20% dos casos. As vilosidades coriônicas atingem o músculo uterino. Esse tipo de acreta é firme e a única forma de resolução é a histerectomia total.

Placenta percreta

O tipo de aumento menos comum e mais grave (5–10%). Nessa variedade, as vilosidades passam pelo miométrio e podem atingir a serosa do órgão. A invasão de órgãos e estruturas vizinhas ao útero é possível e aumenta a gravidade.

- De acordo com o grau de implementação

A aderência da placenta pode ser total ou parcial, dependendo da superfície de contato placentária-miometrial.

Total

Toda a placenta está aderida ao músculo uterino e é uma consequência da presença de tecido cicatricial extenso ou dano.

A lesão endometrial prévia predispõe à ausência de uma linha decidual que impeça a penetração das vilosidades. Quando ocorre, a histerectomia é o único tratamento possível.

Parcial

Também chamado de acreta placentário focal. Consiste em uma porção da placenta ligada ao miométrio. Quando isso ocorre, é possível fazer um tratamento conservador evitando a excisão uterina.

Tratamento

A placenta acreta é uma doença que apresenta alto risco de morbidade e mortalidade materno-fetal. É fato que tanto a prevenção quanto o tratamento conservador são difíceis nesses casos.

A remoção manual de uma placenta anormalmente aderente foi descrita como uma alternativa, especialmente na placenta acreta verdadeira. No entanto, a histerectomia total é o tratamento de escolha.

O Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) desenvolveu um guia para o manejo da acreta placentária. O diagnóstico precoce e o acompanhamento da paciente durante a gravidez são de vital importância.

Por esse motivo, a gestante deve ser informada e corretamente orientada diante da possibilidade de uma histerectomia.

Os elementos fundamentais que devem ser considerados para garantir um bom resultado na histerectomia:

- Atendimento médico especializado desde o início da gestação, além de acompanhamento e orientação à paciente.

- Planejamento do ato cirúrgico que inclui a melhor alternativa tanto para anestesia quanto para procedimento.

- Ter sangue e hemoderivados na hora da cirurgia.

- Abordagem multidisciplinar no atendimento ao paciente e preparação para a cirurgia.

- Ter uma sala de terapia intermediária ou intensiva no centro onde será realizada a histerectomia.

Outras técnicas conservadoras foram descritas. Ligadura ou embolização da artéria uterina, além do uso de metotrexato para dissolução da junção placentária.

Atualmente, a abordagem terapêutica visa a realização da histerectomia imediatamente após a cesárea programada.

Complicações

As complicações da adesão placentária podem ser evitadas com diagnóstico precoce, monitoramento da gravidez e tratamento médico adequado.

Quando a presença de acreta placentária é desconhecida, o diagnóstico é um achado durante o parto ou cesariana. A ação rápida da equipe médica definirá o prognóstico do quadro.

As complicações que podem surgir do acreta placentário são:

- Hemorragia maciça, com risco de hipovolemia ou choque hipovolêmico.

- Nascimentos prematuros, incluindo todas as complicações possíveis devido à imaturidade fetal.

- Infertilidade secundária à histerectomia.

- Coagulação intravascular disseminada.

- Tromboembolismo venoso.

- Lesões urológicas, tanto no ureter quanto na bexiga.

- Formação de fístulas entre a vagina e a bexiga urinária.

- A ruptura uterina - devido à placenta acreta - é muito rara, mas foi descrita.

- Morte materna.

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