Os critérios de Gibbs são uma série de diretrizes clínicas classicamente usadas para fazer o diagnóstico de corioamnionite. A corioamnionite é um processo inflamatório infeccioso agudo das membranas placentárias acompanhado por uma infecção do conteúdo amniótico, ou seja, do líquido amniótico, do cordão umbilical e / ou do feto.
A corioamnionite também é chamada de infecção intra-amniótica ou amnionite e pode ser acompanhada por ruptura prematura das membranas ou saco amniótico e parto prematuro. Afeta entre 2 e 11% das mulheres grávidas e, nesses casos, 5% dos fetos.
Ampliação da micrografia de um caso de corioamnionite. A camada superior corresponde ao âmnio e a camada inferior ao córion. Um padrão de inflamação devido a infecção microbiana é observado (Fonte: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)
Deve-se sempre suspeitar de corioamnionite quando a gestante apresentar febre sem outra fonte aparente de infecção.
A corioamnionite é uma causa importante de morbidade e mortalidade materno-fetal. Para a mãe, está relacionado a um risco aumentado de dificuldade respiratória no adulto, sepse, hemorragia pós-parto, histerectomia e mortalidade. Para o feto, aumenta o risco de baixa pontuação APGAR, sepse, hemorragia, parto prematuro, distúrbios do neurodesenvolvimento e morte fetal.
Embora os critérios de Gibbs possibilitem o diagnóstico clínico dessa patologia, outros exames, principalmente a amniocentese (coleta de líquido amniótico), permitem corroborar o diagnóstico, identificar o germe e estabelecer a terapêutica adequada.
Critérios clínicos de Gibbs
Em 1982, Gibbs et al., Relataram uma série de critérios clínicos que permitem o diagnóstico de corioamnionite. Esses critérios permanecem em vigor, embora tenham sido modificados e complementados.
Critérios clínicos de Gibbs:
- Aparecimento de febre materna maior ou igual a 37,8 ° C. (Atualmente ≥ 38 ° C)
Os critérios acima e dois ou mais dos seguintes:
- Taquicardia fetal maior que 160 batimentos / minuto.
- Leucocitose materna maior que 15.000 leucócitos / mm3.
- Irritabilidade uterina manifestada por dor à palpação ou com movimentos fetais e / ou com contrações uterinas.
- Leucorreia vaginal ou corrimento vaginal fétido.
Alguns desses critérios são muito inespecíficos e permitem a suspeita de corioamnionite, mas devem ser confirmados por meio de amniocentese.
Na amniocentese, é feito estudo bioquímico do líquido amniótico para dosagem de glicose e presença de leucócitos e estudo microbiológico com coloração de Gram, além de cultura e antibiograma, para microrganismos aeróbios e anaeróbios.
Nos casos em que a amniocentese não pode ser realizada tecnicamente, como quando os sacos se rompem e há anidrâmnio, os critérios de Gibbs são os que podem orientar o diagnóstico.
Outros critérios de diagnóstico
Em alguns casos, mesmo que os critérios de Gibbs não sejam atendidos, pode-se suspeitar de corioamnionite quando a mãe tem febre persistente sem outro foco aparente, sinais de irritabilidade uterina e proteína C reativa aumentada (PCR). Nestes casos, alguns testes paraclínicos podem ajudar a confirmar o diagnóstico.
O hemograma e a proteína C reativa mostram leucocitose e PCR aumentada.
A amniocentese pode mostrar níveis de glicose muito baixos (menos de 5%), até mesmo germes podem ser vistos com a coloração de Gram. Feita a amniocentese, será indicada a cultura e o antibiograma da amostra. Isso pode confirmar o diagnóstico de corioamnionite.
Os testes de cardiotocografia fetal sem estresse (NST) podem mostrar, nesses casos, frequências cardíacas fetais muito altas (mais de 160 x minuto) e atividade dinâmica uterina irritante que não responde aos tocolíticos.
Outro exame que permite avaliar o estado fetal é o denominado “perfil biofísico fetal”, que é um exame eco-sonográfico em tempo real que permite avaliar os movimentos espontâneos do feto, movimentos respiratórios, tônus muscular e líquido amniótico. O perfil biofísico nesses casos é alterado.
Se a temperatura materna, sem outra fonte aparente de infecção, for maior ou igual a 38 ° C, é indicada a hemocultura.
Tratamento
Uma vez confirmado o diagnóstico clínico de corioamnionite, a gravidez deve ser interrompida independentemente da idade gestacional e devem ser administrados antibióticos. A amnionite não é uma indicação para cesariana. A cesariana só será realizada sob indicação obstétrica.
O parto vaginal é uma via muito mais segura, pois representa um risco menor para a mãe. Durante o parto vaginal, o monitoramento fetal contínuo e o tratamento com antibióticos da mãe devem ser mantidos. O período até a entrega não deve ultrapassar 12 horas.
Os antibióticos de escolha inicialmente são:
- Gentamicina: 1,5 mg / kg IV como dose inicial para continuar com 1 mg / kg IV a cada 8 h (se não houver envolvimento renal).
- Clindamicina: 900 mg IV a cada 8 horas.
- Penicilina: 3.000.000 unidades IV a cada 4 h.
- Vancomicina: 15 mg / kg e piperacilina / tazobactam 4,5 g IV a cada 6 h.
O tratamento é mantido até após o parto. Se a febre persistir após o parto, o tratamento é mantido e as modificações serão feitas de acordo com os resultados das culturas e antibiogramas já indicados.
Após o parto, uma amostra da placenta será retirada para cultura e será indicado estudo anatomopatológico da mesma.
Cesariana precoce (Fonte: Ver página do autor / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) via Wikimedia Commons)
Padrões de assepsia
Se houver uma indicação formal para interromper a gravidez com cesariana, certas regras especiais de assepsia devem ser seguidas durante a cirurgia para evitar a contaminação dos tecidos extrauterinos. Entre esses padrões, podem ser citados os seguintes:
- Pás adesivas devem ser usadas para evitar que o líquido amniótico contaminado drene do útero.
- O uso da unidade eletrocirúrgica deve ser restrito.
- Todas as áreas ou tecidos que possam ter sido contaminados e infectados devem ser bem lavados.
- O cirurgião deve trocar as luvas para proceder ao fechamento da parede abdominal.
- Não há vantagens quanto às diferentes abordagens da cesárea, pois a incidência de infecções nesses casos é a mesma.
- No pós-operatório e por um período de pelo menos 7 dias, a antibioticoterapia deve ser mantida.
Visto que o maior fator de risco para amnionite fúngica é a gravidez com DIU ou cerclagem, nessas pacientes o fluconazol 400 mg / dia IV deve ser adicionado ao tratamento com antibióticos.
Dependendo das semanas de gestação (30 a 33 semanas), o tratamento será realizado para promover a maturação pulmonar do feto. Nestes casos, se possível, deve-se esperar 48 horas antes de interromper a gravidez para poder colocar duas doses de betametasona.
Referências
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- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnóstico e tratamento de corioamnionite clínica. Revista Colombiana de Obstetrícia e Ginecologia Volume 59 No. 3
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