SÍNDROME DE MORRIS: SINTOMAS, CAUSAS, TRATAMENTOS - GEOGRAFÍA - 2025

A síndrome de Morris, também chamada de síndrome de insensibilidade aos andrógenos (AIS) ou feminização testicular, é uma condição genética que afeta o desenvolvimento sexual. Os indivíduos que sofrem geneticamente são do sexo masculino, ou seja, possuem um cromossomo X e um Y em cada célula. No entanto, a forma do corpo não corresponde ao do referido sexo.

Para que um fenótipo masculino se desenvolva, não apenas certos níveis de hormônios masculinos (testosterona) devem existir no sangue; os receptores de androgênio que os capturam também precisam funcionar corretamente.

O que acontece nessa síndrome é que há um déficit nesses receptores e é por isso que os tecidos do corpo não absorvem testosterona suficiente para desenvolver a forma masculina.

Assim, esses indivíduos nascem com genitália feminina aparente e geralmente são criados como meninas. Quando atingem a puberdade, desenvolvem-se características femininas secundárias (quadris aumentados, voz aguda, aumento da gordura) e seios. Porém, eles percebem que a menstruação não aparece, pois não têm útero. Além disso, apresentam falta de pelos nas axilas e no púbis (ou ausentes).

Descoberta

A masculinização da genitália masculina depende da testosterona e da diidrotestosterona. Fonte: Jonathan Marcus / Gilbert SF. Biologia do Desenvolvimento, Sexta Edição. Sunderland, MA: Sinauer Associates, 2000. CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)

A síndrome de Morris foi descoberta em 1953 pelo cientista e ginecologista John McLean Morris (daí seu nome). Após observar 82 casos (dois eram seus próprios), descreveu a “síndrome de feminização testicular”.

Morris achava que era porque os testículos dessas pacientes produziam um hormônio que tinha efeito feminilizante, porém, agora se sabe que é devido à falta de ação dos andrógenos no organismo.

Quando a testosterona necessária não é absorvida, o corpo tende a se desenvolver em caracteres femininos. Não importa se os níveis de testosterona estão aumentados, o problema está no corpo não capturá-la. É por isso que o termo "resistência a andrógenos" é mais usado hoje.

Também podemos encontrar a síndrome de Morris conceituada como pseudo-hermafroditismo masculino.

Prevalência da síndrome de Morris

Segundo Borrego López, Varona Sánchez, Areces Delgado e Formoso Martín (2012); Estima-se que a síndrome de Morris ocorra em um em cada 20.000 a 64.000 recém-nascidos do sexo masculino. O número pode ser ainda maior se forem contabilizados os casos ainda não diagnosticados ou que não requerem assistência médica.

A síndrome de Morris é considerada a terceira causa de amenorréia após a disgenesia gonadal e ausência da vagina ao nascimento.

Tipos

Não existe um único grau de insensibilidade androgênica, mas as características da síndrome dependem do nível de deficiência do receptor androgênico.

Portanto, pode haver menos receptores de diidrotestosterona do que o normal e receber menos testosterona do que o necessário, ou pode haver casos em que a deficiência do receptor é total.

Os três tipos clássicos de insensibilidade a androgênio (AIS) são:

- Síndrome de insensibilidade androgênica leve: genitália externa masculina.

- Síndrome de insensibilidade androgênica parcial: genitália parcialmente masculinizada.

- Síndrome de insensibilidade androgênica completa: genitália feminina.

A síndrome de Morris se enquadra neste último, pois há resistência completa aos androgênios, na qual os pacientes nascem com genitália externa feminina.

Nas formas incompletas, diferentes níveis de traços masculinos e femininos podem aparecer, como clitoromegalia (maior do que o clitóris normal) ou fechamento parcial da vagina externa.

Características e sintomas

Fonte: wikipedia-org.

Os indivíduos com a síndrome de Morris não manifestam sintomas na infância. Na verdade, a maioria é diagnosticada quando vai ao especialista porque a menstruação não aparece.

Mulheres com Síndrome de Insensibilidade a Andrógenos. Fonte: Ksaviano. CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)

As características que geralmente apresentam são as seguintes:

- Cariótipo 46 XY, que está associado ao sexo masculino.

- A genitália externa tem aspecto feminino, embora com hipoplasia dos grandes e pequenos lábios. Isso significa que os lábios não estão totalmente desenvolvidos, sendo menores.

- Apesar de ter genitália externa normal, a vagina é rasa e termina em um beco sem saída cego. Ou seja, não está conectado ao útero porque na maioria das vezes não foi formado.

- Às vezes, eles não têm ovários ou estão atrofiados.

- Eles geralmente têm testículos não descidos que estão na região inguinal, no abdômen ou grandes lábios. Às vezes, os testículos estão dentro de uma hérnia inguinal que pode ser sentida no exame físico.

Esses testículos são normais antes da puberdade, mas após a puberdade os túbulos seminíferos são menores e a espermatogênese não ocorre.

- Na puberdade, desenvolvem-se características sexuais femininas secundárias normais, atingindo a aparência total de uma mulher. Isso se deve à ação do estradiol, hormônio sexual feminino que é produzido em várias partes do corpo.

Uma característica distintiva da síndrome é que eles não têm pelos nas axilas ou púbis, ou são poucos.

- Ausência de menarca (primeira menstruação).

- Os níveis de testosterona no sangue são típicos dos homens, mas como não há função adequada dos receptores de andrógenos, os hormônios masculinos não podem fazer seu trabalho.

- Claro, essa doença causa infertilidade.

- Se não houver intervenção, as dificuldades nas relações sexuais são frequentes, como problemas para realizar a penetração e dispareunia (dor).

- Uma diminuição na densidade óssea foi encontrada nesses pacientes, o que pode ser devido à influência de andrógenos.

- Se os testículos não forem removidos, há um risco aumentado de tumores malignos de células germinativas com o aumento da idade. Em um estudo, o risco foi estimado em 3,6% aos 25 anos e 33% aos 50 anos (Manuel, Katayama & Jones, 1976).

Causas

Localização e estrutura do receptor de andrógeno humano. Acima, o gene AR está no braço longo proximal do cromossomo X. No meio, os oito exons são separados por íntrons. Abaixo, ilustração da proteína AR, com domínios funcionais primários marcados. Fonte: Jonathan Marcus / Quigley CA, De Bellis A, Marschke KB, El-Awady MK, Wilson EM, Francês FS. Defeitos nos receptores de andrógenos: perspectivas históricas, clínicas e moleculares. Endocr Rev. 1995. CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)

A síndrome de Morris é uma condição hereditária, com um padrão recessivo ligado ao cromossomo X. Isso significa que o gene mutado que causa a síndrome está localizado no cromossomo X.

Ocorre com mais frequência em homens do que em mulheres, pois as mulheres precisam de mutações em ambos os cromossomos (XX) para apresentar o distúrbio. Em vez disso, os homens podem desenvolvê-lo com uma mutação em seu cromossomo X (eles têm apenas uma).

Assim, as mulheres podem ser portadoras do gene mutado, mas não ter a síndrome. Na verdade, parece que aproximadamente dois terços de todos os casos de resistência a andrógenos são herdados de mães que possuem uma cópia alterada do gene em um de seus dois cromossomos X.

Os outros casos são devidos a uma nova mutação que parece ocorrer no óvulo materno no momento da concepção ou durante o desenvolvimento do feto (Genetics Home Reference, 2016).

As mutações dessa síndrome estão localizadas no gene AR, responsável por enviar instruções para o desenvolvimento das proteínas AR (Receptor de Andrógeno). Esses são os que medeiam os efeitos dos andrógenos no corpo.

Os receptores absorvem os hormônios sexuais masculinos, como a testosterona, enviando-os para as várias células para que ocorra o desenvolvimento normal do homem.

Quando esse gene está alterado, como ocorre na síndrome de Morris, podem ocorrer déficits quantitativos (número de receptores) e qualitativos (receptores anormais ou com mau funcionamento) de receptores androgênicos.

Dessa forma, as células não respondem aos andrógenos, ou seja, os hormônios masculinos não fazem efeito. Portanto, o desenvolvimento do pênis e outras características típicas do homem é impedido, e ocorre o desenvolvimento da mulher.

Especificamente, a testosterona que existe nesses indivíduos é aromatizada (transformada pela enzima aromatase) em estrogênio, um hormônio sexual que é a causa do aparecimento feminino na síndrome de Morris.

Algumas características masculinas se desenvolvem porque não são dependentes de andrógenos. Por exemplo, os testículos são formados devido ao gene SRY presente no cromossomo Y.

Diagnóstico

Modelo 3-D da proteína do receptor de andrógeno humano. Fonte: Instituto Lady Davis da Universidade Prof. JH Wu McGill. CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)

O diagnóstico da síndrome de Morris geralmente é feito após a puberdade, pois esses pacientes geralmente não notam nenhum sintoma antes dela. Porém, é uma síndrome de difícil diagnóstico, pois tem aparência totalmente feminina e até que seja feito um exame da região pélvica ou um estudo cromossômico, o problema não é detectado.

Se houver suspeita de síndrome de Morris, o especialista fará um diagnóstico com base em:

- História clínica completa do paciente, sendo importante que ele não tenha apresentado menstruação.

- Exame físico que pode ser baseado na Escala de Tanner, que é aquele que reflete o nível de maturação sexual. Nesta síndrome, deve ser normal nas mamas, mas menos nos genitais e pelos pelos nas axilas e púbis.

A escala de Quigley, que mede o grau de masculinidade ou feminilidade da genitália, também pode ser usada. Graças a este índice, também é possível distinguir entre os diferentes tipos de insensibilidade aos andrógenos.

- Ultra-som ginecológico: as imagens da genitália interna são obtidas por meio de ondas sonoras. O útero ou ovários muitas vezes não são observados, mas os testículos podem estar presentes em uma área próxima. A vagina é geralmente mais curta do que o normal em comprimento.

- Estudos hormonais: através de um exame de sangue é conveniente explorar os níveis de testosterona (na síndrome de Morris eles são altos e semelhantes aos níveis masculinos), hormônios folículo estimulantes (FSH), hormônios luteinizantes (LH) ou estradiol (E2).

- Estudo cromossômico: pode ser feito por meio de amostra de sangue, biópsia de pele ou qualquer outra amostra de tecido. Nesta síndrome, o resultado deve ser um cariótipo 46 XY.

Na história, houve conflitos ao decidir quando e como revelar um diagnóstico da Síndrome de Morris à pessoa afetada. Antigamente era escondido por médicos e parentes, mas obviamente isso tem um impacto ainda mais negativo na pessoa.

Apesar do dilema que isso gera, devemos tentar garantir que o paciente receba as informações em um ambiente empático e descontraído, respondendo a todas as suas preocupações.

Tratamento

Atualmente, não existe um método para corrigir a deficiência do receptor de andrógeno presente na síndrome de Morris. Mas existem outras intervenções que podem ser feitas:

Terapia de dilatação

Antes de considerar a cirurgia, é feita uma tentativa de aumentar o tamanho da vagina usando métodos de dilatação. Isso é recomendado para ser feito após a puberdade.

Como a vagina é elástica, esta terapia consiste na introdução e rotação de um objeto de formato fálico várias vezes por semana durante alguns minutos, sendo esta progressiva.

Gonadectomia

Os testículos precisam ser removidos em pacientes com síndrome de Morris, pois eles tendem a desenvolver tumores malignos (carcinomas) se não forem removidos. É essencial para um bom prognóstico que sejam extraídos o mais rápido possível.

Atendimento psicológico

É imprescindível que esses pacientes recebam tratamento psicológico, pois essa síndrome pode causar significativa insatisfação com o próprio corpo. Por meio desse tipo de intervenção, a pessoa poderá aceitar sua situação e levar uma vida o mais satisfatória possível, evitando o isolamento social.

Você pode até trabalhar os laços familiares, para que a família apoie e contribua para o bem-estar do paciente.

Suplementos

Para a diminuição da densidade óssea típica desses pacientes, são recomendados suplementos de cálcio e vitamina D. Os exercícios também podem ser muito benéficos.

Em casos mais graves, o uso de bifosfonatos, drogas que inibem a reabsorção óssea, pode ser recomendado.

Cirurgia de construção vaginal

Se os métodos de dilatação não foram eficazes, reconstruir uma vagina funcional pode ser uma alternativa. O procedimento é chamado de neovaginoplastia, e a reconstrução usa enxertos de pele do intestino ou da mucosa bucal.

Após a cirurgia, métodos de dilatação também serão necessários.

Substituição hormonal

Têm sido feitas tentativas de administrar estrogênio a esses pacientes para aliviar a falta de densidade óssea, mas isso não parece ter o efeito desejado em todos.

Por outro lado, os andrógenos têm sido administrados após a retirada dos testículos (já que há uma queda significativa em seu nível). Os andrógenos parecem manter uma sensação de bem-estar nos pacientes.

Referências

1. Borrego López, JA, Varona Sánchez, JA, Areces Delgado, G., & Formoso Martín, LE (2012). Síndrome de Morris. Cuban Journal of Obstetrics and Gynecology, 38 (3), 415-423. Obtido em 14 de outubro de 2016.
2. Quigley CA, De Bellis A., Marschke KB, el-Awady MK, Wilson EM, French FS (1995). Defeitos nos receptores de andrógenos: perspectivas históricas, clínicas e moleculares. Endocr. Rev. 16 (3): 271–321.
3. Manuel M., Katayama PK e Jones HW (1976). A idade de ocorrência de tumores gonadais em pacientes intersexuais com um cromossomo Y. Am. J. Obstet. Gynecol. 124 (3): 293–300.
4. Hughes IA, Deeb A. (2006). Resistência a andrógenos. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 20 (4): 577-98.
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9. Síndrome de insensibilidade a andrógenos. (11 de outubro de 2016). Obtido em Genetics Home Reference.
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