A hemorragia subaracnóide é um derramamento de sangue ocorrido no espaço subaracnóide. Este último faz parte das meninges cerebrais e é a cavidade por onde circula o líquido cefalorraquidiano. Esse líquido é responsável por proteger o cérebro de lesões graves, pois funciona como uma almofada.
O espaço subaracnóide está localizado entre a camada aracnóide e a dura-máter, que são duas das três camadas das meninges cerebrais. São membranas que sustentam, nutrem e protegem o cérebro e a medula espinhal.
A primeira causa de uma hemorragia subaracnóidea é um aneurisma roto (dilatação das paredes das artérias ou veias). Mais raramente, pode ser causado por uma malformação arteriovenosa.
Os aneurismas saculares, ou seja, protuberâncias em forma de saco na parede das artérias, são os mais comuns. Esses correspondem a 95% dos aneurismas que se rompem e podem causar hemorragia subaracnóidea.
Os aneurismas geralmente se originam nos ramos arteriais na base do cérebro. Eles podem ocorrer no ou perto do círculo de Willis (também chamado de círculo arterial cerebral). Os maiores aneurismas estão na artéria cerebral média.
As áreas mais afetadas pelos aneurismas são: a junção da artéria carótida com a artéria comunicante posterior, a artéria comunicante anterior e a primeira bifurcação da artéria cerebral média na fissura de Silvio.
A hemorragia subaracnoide é uma condição que pode ocorrer rapidamente e é essencial que a pessoa afetada receba atenção médica imediata para garantir sua sobrevivência. Geralmente ocorre em pessoas de 40 a 60 anos.
Tem mortalidade de até 30% no primeiro mês, mesmo aplicando os tratamentos mais atuais. A hemorragia subaracnoide é uma doença grave que pode causar sequelas em 60% dos pacientes. 40% dos sobreviventes são deixados em estado de dependência.
A incidência de hemorragia subaracnóide é alta nos Estados Unidos, Finlândia e Japão, enquanto é menor na Nova Zelândia e no Oriente Médio.
A incidência é especialmente baixa em índios e africanos da Rodésia em comparação com os europeus, o que pode ser explicado pela menor taxa de arteriosclerose nessas populações.
Causas
A ruptura de um aneurisma é a principal causa de hemorragia subaracnóidea, chegando a 85% das causas não traumáticas. Outras causas podem ser sangramento devido a uma malformação arteriovenosa, distúrbios hemorrágicos ou uso de anticoagulantes.
A hemorragia subaracnóide também pode ser a causa de uma lesão traumática devido a um acidente de trânsito ou uma queda.
Existem diferentes condições que se correlacionam com a formação de aneurismas saculares. Por exemplo: hipertensão, arteriosclerose (endurecimento das paredes das artérias), assimetria vascular no círculo de Willis, cefaleia persistente, hipertensão induzida pela gravidez, uso a longo prazo de analgésicos e história membros da família de AVC.
Embora os aneurismas não sejam congênitos, embora haja um certo grau de disposição genética em sua aparência, como ocorre em outras doenças do tecido conjuntivo. Algumas famílias são conhecidas por terem três ou mais membros de primeiro ou segundo grau que tiveram aneurismas.
Os aneurismas saculares podem se desenvolver a partir da falta de continuidade do músculo liso da camada média nas bifurcações das artérias. A parede da artéria projeta-se através do defeito muscular e a formação sacular ou "bolsa" é gerada.
Os sacos possuem uma parede fina de tecido fibroso. Nestes, coágulos e fibrina são depositados. Apresenta-se como um balão inchado e a ruptura ocorre quando há pressão intracraniana. Isso pode ocorrer por vários motivos, como tensão física ou emocional, levantamento de objetos pesados, defecação ou sexo.
O risco de ruptura de um aneurisma varia dependendo de seu tamanho. O risco é menor naqueles com menos de 3 milímetros.
A hemorragia subaracnóide pode ocorrer em qualquer idade, algumas pessoas até nascem com aneurismas que podem causar isso. Esses pacientes devem ter acompanhamento médico contínuo para prevenir e controlar possíveis complicações.
As mulheres têm maior probabilidade de sofrer hemorragias subaracnóides do que os homens. Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de sofrer hemorragia subaracnóide incluem tabagismo, abuso de álcool e pressão alta.
Sintomas
A hemorragia subaracnóide é uma emergência médica que requer atenção imediata. O pessoal de saúde deve estar preparado para diagnosticar e encaminhar o paciente a centros especializados para uma intervenção eficaz.
- Quando ocorre uma hemorragia subaracnóidea, ocorre um aumento repentino da pressão intracraniana. No início, surge uma forte dor de cabeça repentina. Os pacientes a descrevem como "a pior dor de cabeça que já tiveram" e pode levar à perda de consciência.
- O vômito também é frequente, embora náuseas, fonofobia (sensibilidade ao ruído) e fotofobia (sensibilidade à luz) possam ocorrer separadamente.
- As crises epilépticas podem ocorrer quando a atividade elétrica do cérebro é alterada.
- Por outro lado, pode haver dor no pescoço, dormência no corpo, dor em um ombro, confusão, irritabilidade e perda de vigilância.
- No exame físico, pode-se constatar rigidez no pescoço, embora às vezes só apareça horas após o seu aparecimento.
- O aumento da pressão intracraniana pode ser transmitido para a área do líquido cefalorraquidiano que circunda os nervos ópticos. Isso pode levar ao rompimento das veias da retina, causando distúrbios visuais.
- Durante os primeiros 2 ou 3 dias, pode haver um aumento da temperatura corporal, mas quase nunca passa dos 39 graus.
Outros sinais neurológicos iniciais também podem ocorrer após a hemorragia subaracnoide e variam dependendo da localização do aneurisma:
- Hemiparesia (fraqueza em apenas uma das metades do corpo), especialmente quando há aneurisma na artéria cerebral medial.
- Paraparesia (ligeira dificuldade de movimentação dos membros inferiores): pode ocorrer quando há um aneurisma na artéria comunicante anterior ou malformação arteriovenosa espinhal.
- Ataxia cerebelar (perda de coordenação muscular devido ao envolvimento do cerebelo): quando há uma dissecção da artéria vertebral.
- Paralisia do terceiro nervo (o nervo oculomotor, responsável pelos músculos oculares, é afetado). Ocorre quando há um aneurisma na artéria carótida interna, especificamente no início da artéria comunicante posterior.
- Paralisia do IX (nervo glossofaríngeo) e do nervo craniano XIII (nervo hipoglosso responsável pela coordenação dos movimentos da língua): quando ocorre a dissecção da artéria vertebral.
Aproximadamente 25 a 50% dos pacientes morrem na primeira ruptura do aneurisma, mas grande parte sobrevive e melhora nos minutos seguintes. 4 ou 9 dias após a ruptura, pode ocorrer vasoespasmo cerebral (estreitamento das artérias).
Diagnóstico
Embora seja um dos quadros clínicos mais comuns em neurologia, os erros de diagnóstico são muito frequentes. Pode ser confundida com enxaqueca, meningite, isquemia cerebral, encefalopatia hipertensiva e distúrbios emocionais.
A hemorragia subaracnóide é freqüentemente encontrada no exame físico. O médico pode observar que os pacientes têm rigidez de nuca e problemas de visão. Embora para verificar, você deve realizar outros testes específicos.
A hemorragia subaracnóidea é diagnosticada pela presença de sangue no líquido cefalorraquidiano. Isso pode ser detectado por meio de uma tomografia computadorizada ou punção lombar.
Em 90% dos casos, esse sinal pode ser visto se a tomografia computadorizada for realizada nas primeiras 24 horas. Se o teste for negativo, uma punção lombar deve ser realizada. Isso confirma hemorragia subaracnóidea se for descartado que um vaso foi ferido durante a punção.
A tomografia computadorizada ajuda a localizar o aneurisma e a área de risco para vasoespasmo. Quando há muito sangue, o risco é maior.
Após a varredura, deve ser realizada uma angiografia de todos os quatro vasos cerebrais. Normalmente esse exame não mostra a causa do sangramento, mas se for repetido nos dias seguintes, o aneurisma pode ser visto.
Se não for comprovado que é um aneurisma, o mais indicado é a realização de uma ressonância magnética para verificar se há malformações arteriovenosas no cérebro, tronco cerebral ou medula espinhal.
Eletrocardiogramas mostrando anormalidades ou estudos eletrolíticos do sangue também devem ser realizados. Ou seja, uma análise para medir o nível de minerais presentes no sangue ou na urina.
Além disso, para verificar o vasoespasmo, um exame Doppler transcraniano (ondas sonoras que permitem imagens do cérebro e do líquido cefalorraquidiano) pode ser realizado.
Para determinar se há hemorragia subaracnóidea, é importante um diagnóstico diferencial. Em outras palavras, é preciso cuidar para que não se confunda com outras condições como epilepsia, encefalopatias metabólicas, intoxicação alcoólica, tumores que levam a hemorragias, meningites, osteoartrite cervical, contraturas cervicais… entre outras.
Diferentes escalas também são utilizadas para medir a gravidade da hemorragia subaracnóidea de acordo com suas manifestações clínicas. O mais comum com a escala de Hunt e Hess, a escala de Fisher e a escala da Federação Mundial de Cirurgiões Neurológicos.
Tratamento
O tratamento se concentra na exclusão do aneurisma ou malformação vascular da circulação. Deve ser feito imediatamente para evitar ressangramento.
Isso é obtido por meio de cirurgia, diminuindo ou diminuindo o fluxo sanguíneo para o vaso arterial afetado (embolização).
Isso pode ser feito com balões guiados por cateter para abrir os vasos sanguíneos. Em seguida, são colocadas "bobinas", que consistem em pequenas bobinas de metal macio. Eles são inseridos no aneurisma para bloquear o fluxo sanguíneo e prevenir a ruptura.
Os pacientes que não estão aptos para a cirurgia devem ser tratados até que possam ser operados. Isso implica que eles devem estar em repouso e com uma linha central (cateter).
Pessoas com déficits neurológicos significativos devem ser internados na sala de terapia intensiva. Todas as medidas para reduzir a pressão intracraniana devem ser usadas, incluindo hiperventilação, uso de manitol (diurético) e sedação.
O paciente deve ficar em uma sala com pouca luz, isolado e com medicamentos para prevenir a constipação, e analgésicos se necessário.
Podem ocorrer convulsões que geram novos aneurismas, portanto, a administração de anticonvulsivantes é necessária.
Os vasospasmos também podem precisar de tratamento. Para isso, são utilizadas drogas como a nimopidina ou a papaverina.
Outra técnica é a dilatação transluminal (dilatação de uma artéria por meio de um cateter com um balão que infla e esvazia).
O vasospasmo também pode ser tratado induzindo hipertensão e hipervolemia. Isso deve ser feito após a operação do aneurisma, pois pode causar ressangramento.
Complicações
A hemorragia subaracnóidea causa complicações não neurológicas, as mais frequentes e que podem levar à morte. Essas complicações podem ser arritmias cardíacas, edema pulmonar, infecções pulmonares, distúrbios renais e hiponatremia (baixo nível de sódio).
Por outro lado, as complicações neurológicas podem ser:
- Ressangramento: ocorre em 30% dos casos no primeiro mês. Quando há ressangramento, a mortalidade é de 70%.
- Vasospasmo: é a principal causa de mortalidade na hemorragia subaracnoide.
- Hidrocefalia: o aumento anormal da quantidade de líquido cefalorraquidiano no cérebro. Isso ocorre em 25% dos casos.
Todos esses danos podem causar lesões cerebrais pela destruição de neurônios.
Dependendo da área do cérebro afetada, a pessoa pode sofrer sequelas como paralisia ou fraqueza de um lado do corpo, problemas de equilíbrio, afasias (problemas de produção ou compreensão da fala), dificuldades de memória, problemas de controle de impulsos, desinibição, etc..
Previsão
Cerca de 51% das pessoas com hemorragia subaracnóide morrem. Enquanto um terço das pessoas que sobrevivem podem se tornar dependentes.
A maioria das mortes ocorre em 2 semanas, portanto, após esse período, o paciente tem maior probabilidade de sobreviver. 10% deles antes do atendimento médico e 25% 24 horas após o sangramento. É por isso que é importante consultar um médico imediatamente.
O nível de consciência do paciente na admissão, bem como a idade e a quantidade de sangue na hemorragia são fatores associados a um diagnóstico incorreto.
O período de recuperação da hemorragia subaracnóidea é muito longo e podem surgir complicações se o paciente for mais velho ou tiver problemas de saúde. Em alguns casos, o tratamento não garante a melhora do paciente e alguns até morrem após isso.
Ressalta-se que o cuidado precoce é fundamental. Quando uma pessoa apresenta os primeiros sintomas desta condição, deve procurar um centro de saúde com urgência.
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