DISTÚRBIOS DE CONSCIÊNCIA: CAUSAS E TRATAMENTOS - NEUROPSICOLOGIA - 2025

O termo desordem de consciência se refere tanto a uma alteração no nível de consciência (sonolência, estupor, coma, etc.) quanto a uma alteração no conteúdo da consciência (desorientação temporal ou espacial, ou dificuldade em manter a atenção).

Em números, entre 30% e 40% dos indivíduos que sofrem danos cerebrais graves têm distúrbios de consciência. As causas dessas alterações podem ser diversas e se originar de lesões em nível focal ou difuso, especificamente no tronco encefálico ou em estruturas relacionadas, como o tálamo e o córtex de associação (Más-Sesé et al., 2015).

Os estudos mais recentes mostram que há um aumento significativo no número de pacientes com esse tipo de afecção após lesões vasculares. Isso se deve à redução drástica do número de acidentes rodoviários ocorridos com ferimentos graves na cabeça.

Em geral, os números tendem a variar entre os estudos, com 44% dos casos de origem vascular e 72% dos casos de origem traumática (Más-Sesé et al., 2015).

O sofrimento deste tipo de alterações representa uma grave emergência médica. Um correto diagnóstico e tratamento é fundamental para evitar que desencadeiem lesões irreversíveis ou mesmo a morte da pessoa (Puerto-Gala et al., 2012)

A conciência

O termo consciência é definido como o estado em que um indivíduo tem conhecimento de si mesmo e de seu ambiente (Puerto-Gala et al., 2012). No entanto, na consciência, os termos despertar e alerta são essenciais em sua definição.

• Despertar: refere-se ao nível de alerta como “estar atento” e é responsável por manter a capacidade de estar acordado e regular o ritmo sono-vigília (Más-Sesé et al., 2015).
• Conscientização: refere-se ao nível de alerta como “estar ciente” e se refere à capacidade que temos de detectar estímulos do ambiente e estar cientes deles e de nós mesmos (Más-Sesé et al., 2015).

Quando nos referimos à alteração da consciência, podemos nos referir tanto ao nível de ativação ou vigilância quanto à capacidade que ela apresenta de interagir com o interno.

Portanto, um indivíduo pode apresentar uma alteração de nível e apresentar um estado de sonolência, estupor ou coma ou apresentar uma alteração de conteúdo apresentando uma desorientação, com ou sem ideias delirantes (De Castro, 2008).

Não foi até aproximadamente meados do século 20 que descrições precisas de alterações na consciência foram encontradas além das primeiras descrições de Ronsenblath em 1899. É na década de 1940 que múltiplas referências a esses estados começam a aparecer com a descoberta das estruturas da formação. tronco cerebral reticular (Más-Sesé et al., 2015).

Assim, foi destacado o papel do RAAS (sistema reticular ativador ascendente) na regulação dos níveis de alerta. A capacidade de permanecer acordado dependerá do correto funcionamento das estruturas que compõem este sistema (De Castro, 2008).

A capacidade do ser humano de pensar, perceber, responder a estímulos, deve-se ao funcionamento do córtex cerebral, porém, não apresentará uma execução eficiente se a participação de outras estruturas e sem a manutenção de um estado de alerta adequado. Quando estamos dormindo, é necessário que o RAAS ative o córtex para nos acordar (Hodelín-Tablada, 2002).

Qualquer lesão nas estruturas que o compõem levará à diminuição ou perda do nível de consciência (Castro, 2008). A consciência é impossível se o SRRA estiver gravemente ferido ou danificado (Hodelín-Tablada, 2002).

Estados de consciência diminuída

A ausência de resposta nem sempre é comparável a uma perda total de consciência. Por exemplo, bebês com botulismo não apresentam nenhum tipo de resposta à estimulação, mas estão em estado de alerta (Puerto-Gala et al., 2012).

Portanto, a consciência ou o nível de ativação podem ser representados em um continuum, de um estado leve a um estado grave de total ausência de resposta. Assim, podemos distinguir estados intermediários entre o estado de vigília (alerta) e o estado de ausência total de resposta (coma) (Puerto-Gala et al., 2012).

• Confusão: o indivíduo não consegue pensar com clareza e rapidez. Responde a comandos verbais simples, mas mostra dificuldade com os complexos.
• Sonolência: o paciente está dormindo, mas pode ser acordado sem dificuldade a estímulos sensoriais ou sensitivos e apresenta resposta adequada a comandos verbais simples e complexos.
• Nublagem: responde a comandos verbais simples e estímulos dolorosos, mas não há resposta adequada a comandos verbais complexos.
• Estupor: acorda apenas com estímulos muito intensos e persistentes e as respostas verbais são lentas ou nulas; o paciente faz algum esforço para evitar estímulos dolorosos.
• Coma: representa o grau máximo de alteração do nível de consciência, podendo variar em gravidade de superficial (há apenas uma resposta a estímulos dolorosos profundos com movimento dos membros) a profundo (não há resposta a estímulos dolorosos ou presença de qualquer tipo de reflexão).
• Morte cerebral: perda irreversível de todas as funções cerebrais e incapacidade de manter a respiração autônoma.

Coma

O termo coma é usado para definir um estado de diminuição do nível de consciência caracterizado pela ausência de respostas a estímulos externos.

Normalmente, o indivíduo se apresenta em estado de olhos fechados, sem sinais de comportamento voluntário ou resposta a ordens ou qualquer tipo de estimulação (León-Carrión, Domínguez-roldan & Domínguez-morales, 2001).

Causas

O coma, na sua definição, é causado por uma disfunção estrutural ou funcional (metabólica) do sistema reticular ativador ascendente, mas também pode ser consequência de lesão cortico-subcortical difusa (De Castro, 2008).

Portanto, na etiologia do coma, podem-se distinguir inúmeras alterações que darão origem ao sofrimento deste:

Dentre as lesões estruturais, podemos encontrar hemorragias cerebrais, infarto cerebral, hematomas subdurais e epidurais, tumores cerebrais, processos infecciosos e desmilinizantes (Puerto-Gala et al., 2012).

Por outro lado, também podem ocorrer alterações tóxicas metabólicas: intoxicação endógena (fígado, rim, adrenal, hipercapnia, pancreatite, hiperglicemia ou insuficiência hiperrosmolar).

• Intoxicação exógena (sedativos, barbitúricos, anfetaminas, álcool, inibidores da MAO, antiepilépticos, opioides, cocaína, metanol, etilenoglicol, neurolépticos, etc.).
• Déficit metabólico (broncopneumopatias, envenenamento por CO, choque, doenças cardiovasculares, Wernicke, deficiência de vitamina B6 e B12 e ácido fólico).
• Alterações hidroeletrolíticas e equilíbrio ácido-básico).
• Distúrbios de temperatura.
• Epilepsia (Puerto-Gala et al., 2012).

Assim, os fatores rstos causarão uma situação de coma quando afetarem grandes áreas do diencéfalo e tronco cerebral e / ou hemisférios cerebrais. Há evidências de que as causas mais frequentes de coma são: dano axonal difuso, hipóxia e lesões secundárias que afetarão o tronco encefálico (León-Carrión, Domínguez-roldan e Domínguez-morales, 2001).

Avaliação do coma

Quando um indivíduo se apresenta a um serviço de urgência hospitalar com total ausência de respostas e sem estar totalmente consciente, antes de determinar o grau de afetação e o tipo de alteração de consciência que sofre, é fundamental controlar as condições físicas que podem representar um risco vital para a vida da pessoa (De Castro, 2008).

Diante de uma situação de inconsciência, será fundamental a coleta de informações de pessoas próximas ao acometido: informações sobre doenças associadas, traumatismos cranianos prévios, evolução temporal da alteração da consciência, manifestações iniciais e local, consumo de drogas, exposições a toxinas, etc (Puerto-Gala et al., 2012).

Além disso, será realizado um exame geral do indivíduo das variáveis ​​físicas: pressão arterial (PA), ritmo e frequência cardíaca (FC) e respiratória, temperatura, glicemia, palpitações cervicais e cranianas e sinais meníngeos (Puerto-Gala et al., 2012)

Afastadas as condições que requerem tratamento imediato e controladas as patologias que representam um risco vital para o paciente, procede-se à avaliação neurológica (De Castro, 2008). A avaliação neurológica irá explorar: o nível de consciência, o padrão respiratório, os reflexos do tronco cerebral, os movimentos dos olhos e as respostas motoras (Puerto-Gala et al., 2012).

Dentre os instrumentos utilizados para avaliar a profundidade dos estados de coma, a Escala de Coma de Glasgow (GCS) é o instrumento mais aceito para este tipo de avaliação (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Esta escala usa três categorias de avaliação: abertura ocular (espontânea, comando verbal, dor, sem resposta), melhor resposta motora (obedece a comandos verbais, localiza a dor, retirada, flexão anormal, extensão prona e sem resposta) e melhor resposta verbal (resposta orientada, resposta desorientada, palavras inadequadas, sons incompreensíveis, sem resposta). Portanto, a pontuação que um indivíduo pode obter na escala varia entre 3 e 15 pontos (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Obter uma pontuação baixa na GCS será um indicativo da profundidade do coma. Uma pontuação inferior a 9 é indicativa de dano cerebral grave; uma pontuação entre 3 e 5 indica lesão cerebral muito profunda e a existência de coma profundo (León-Carrión, Domínguez-roldan e Domínguez-morales, 2001).

Prognóstico e tratamento

Quando o indivíduo está na UTI (unidade de terapia intensiva) a prioridade é a sobrevivência. O tratamento médico na fase aguda incluirá a estabilização do paciente, o controle dos problemas médicos pré-existentes e os causados ​​pela situação, a prevenção de complicações. Geralmente, são utilizados tratamentos farmacológicos e cirúrgicos.

O prognóstico para a evolução e recuperação dos pacientes em coma é variável. Em muitos casos, sua sobrevivência é ameaçada por diferentes complicações tanto na fase aguda (processos infecciosos, alterações metabólicas, necessidade de sondas e cateteres, etc.) quanto nas fases subagudas (ataques epilépticos, imobilidade, etc.) (Mais- Sesé et al., 2015).

A intervenção de enfermagem é essencial para a prevenção de infecções e complicações, o manejo da incontinência e a nutrição (Más-Sesé et al., 2015).

Na fase subaguda, quando o indivíduo não consegue sair do coma, será realizada uma intervenção neurológica e neuropsicológica intensiva. As ações terão como objetivo conseguir a saída de um estado alterado de consciência para um superior, por meio do uso de estimulação multissensorial que atua em três áreas: somática, vibratória e vestibular, buscando potencializar a capacidade perceptiva do paciente (Más-Sesé et al., 2015).

Além disso, a participação de um fisioterapeuta especialista será fundamental para o controle da atrofia muscular. A fisioterapia está envolvida principalmente no controle postural e na manutenção do tônus ​​muscular e do sistema osteoarticular (Más-Sesé et al., 2015).

Se o paciente consegue sair do coma, é provável que ele tenha déficits neurocognitivos, comportamentais, afetivos e sociais significativos. Tudo isso exigirá uma intervenção especializada (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Conclusões

Quando ocorre dano cerebral grave envolvendo um processo de inconsciência, cuidados médicos urgentes e especializados serão essenciais para monitorar a sobrevivência e complicações futuras.

O sofrimento em situação de coma é uma condição muito limitante não só para o indivíduo, mas também para os seus familiares. Na maioria das vezes, a família terá que receber apoio, orientação ou até psicoterapia para enfrentar a situação (Más-Sesé et al., 2015).

Quer o paciente evolua favoravelmente ou se o coma persiste levando a um quadro persistente, será fundamental que a família atue de forma coordenada e organizada com as equipes médica e de reabilitação.

Referências

1. De Castro, P. (2008). Paciente com alteração da consciência na sala de emergência. An. Syst. Sanit. Navar. 2008, 31 (1), 87-97.
2. del Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J., & Cordero Torres, J. (2012). Alteração do nível de consciência. In SemFYC, Manual de Urgências e Emergências (pp. 29-44).
3. Hodelín-Tablada, R. (2002). Estado vegetativo persistente. Paradigma da discussão atual sobre alterações de consciência. Rev Neurol, 34 (11), 1066-109.
4. León-Carrión, J.; Domínguez-Rondán, JM; Domínguez-Morales, R.;. (2001). Coma e estado vegetativo: aspectos médico-jurídicos. Revista Espanhola de Neuropsicologia, 63-76.
5. Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente-Más, J., Vallalta-Morales, M., Rueda-Gordillo, D.,… Femenia-Pérez, M. (2015). Atenção aos pacientes com estados alterados de consciência em um hospital de longa permanência para pacientes crônicos. Rev Neurol, 60 (6), 249-256.