KWASHIORKOR: SINTOMAS, CAUSAS, FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO - MEDICAMENTO - 2025

O termo Kwashiorkor é usado para definir um tipo grave de desnutrição protéico-calórica em crianças. É um problema comum de saúde pública em países pobres, com alta taxa de morbimortalidade associada. É também conhecida como Síndrome Diferencial Múltipla Infantil ou Desnutrição Edematosa.

Seu nome vem de uma palavra ganense, especificamente da língua Kwa, que significa "a criança deslocada". Refere-se a crianças mais velhas que param de ser amamentadas quando seus irmãos nascem. Sua dieta é geralmente substituída por amidos vegetais que são ricos em carboidratos, mas muito pouca proteína.

A desnutrição primária geralmente é causada pela combinação de vários fatores ambientais e orgânicos. No entanto, mesmo com os múltiplos estudos realizados sobre o assunto, sua etiologia fundamental não é clara. Os fenômenos fisiopatológicos que ocorrem durante essa condição têm até origem intrauterina e pré-oral.

A sintomatologia do paciente com Kwashiorkor é muito dramática e floreada. Eles têm alterações em vários sistemas do corpo, o que torna essas crianças um compêndio ambulante de patologia pediátrica. Felizmente, quando o tratamento adequado é instituído a tempo, a resposta costuma ser satisfatória e rápida.

Sintomas

Os sinais e sintomas do Kwashiorkor são muito diversos em sua apresentação e gravidade. Praticamente todos os órgãos da economia são afetados, alguns mais do que outros e com uma ordem de aparência diferente. Os mais importantes são descritos a seguir:

Pele e membranas mucosas

Entre as primeiras mudanças que as crianças com Kwashiorkor apresentam estão as mudanças na cor da pele e do cabelo.

A pele apresenta áreas de hipo ou hiperpigmentação irregular, tornando-se também espessa, descamativa e seca. Pode haver acrocianose distal nas mãos e pés, associada à doença vascular periférica.

O cabelo se torna quebradiço e fino, seco ao toque e quebradiço, e pode haver manchas de alopecia espalhadas no couro cabeludo. Uma das características mais marcantes da desnutrição é a descoloração progressiva dos cabelos, da raiz às pontas, conhecida como sinal da bandeira.

As deficiências de vitaminas causam manifestações clínicas importantes nas membranas mucosas: a falta de vitamina B causa lesões graves na boca e nos lábios; pode ocorrer xeroftalmia por deficiência de vitamina A, acompanhada de úlceras de córnea; e depósitos granulares e ceratomalácia ao redor de aberturas naturais do corpo não são incomuns.

Déficit de perda de peso

No Kwashiorkor, sempre há um compromisso no tamanho e no peso da criança. Embora estes sejam um dos primeiros sinais, o peso e a magreza são ocasionalmente ocultados pelo edema característico da doença. A altura de pacientes desnutridos pode estar até 80% abaixo do nível esperado para sua idade.

Distúrbios metabólicos

O aumento de volume - especialmente no abdômen, tornozelos e pés - é um sinal clássico de Kwashiorkor. Esse acúmulo de fluidos começa nas áreas das encostas devido à gravidade e pode se espalhar para a face, produzindo o sinal típico de uma “face de lua cheia”. O edema nos membros inferiores é simétrico, indolor, frio e deixa marcas na acupressão.

Problemas gastrointestinais

A diarreia é frequente. As fezes podem estar soltas, com alimentos que não foram digeridos ou líquidos e com mau cheiro.

Sangue nas evacuações indica dano intestinal grave. Outra característica comum nesses pacientes é a infiltração gordurosa do fígado com hepatomegalia palpável.

Distúrbios sanguíneos e cardiovasculares

A maioria dos casos apresenta algum grau de anemia, o que é esperado em qualquer síndrome de deficiência. Quanto maior o tempo de evolução, mais pronunciada será a anemia.

Isso resulta na presença de taquicardia compensatória e cardiomegalia, bem como ritmos cardíacos anormais, sopros à ausculta e síncope.

Transtornos Mentais, Desordem Mental

O comportamento da criança varia da apatia habitual à irritabilidade ocasional. Ele parece estar ausente, seu olhar fixo e perdido, muitas vezes imóvel e, paradoxalmente, pouco apetitoso.

Doenças imunológicas

O sistema imunológico enfraquecido leva a doenças infecciosas cada vez mais graves. Aparecem infecções oportunistas por germes atípicos, difíceis de tratar.

O número de glóbulos brancos não está diminuído, portanto, suspeita-se que a imunodeficiência seja de origem humoral e não celular.

Outros sinais e sintomas

As cáries são frequentes e graves. A perda dentária precoce é comum e dramática.

Problemas de ossificação podem levar a malformações em membros superiores e inferiores, com tendência a fraturas patológicas. O frágil rosário ou colar é um achado angustiante em jovens e adultos que sobreviveram ao Kwashiorkor na infância.

Causas

Kwashiorkor é um tipo grave de desnutrição. Sua causa mais importante é a falta de energia devido à ingestão de alimentos de baixa caloria.

Atualmente acredita-se que a falta de macronutrientes é mais importante do que a de micronutrientes na gênese da doença, assim como a falta de energia mais do que a falta de proteínas.

No entanto, quase todos os autores concordam que a origem do Kwashiorkor é multifatorial. Alguns dos elementos que favorecem as deficiências nutricionais e o aparecimento de desnutrição grave incluem:

- Desmame precoce e inadequado.

- Aumento da demanda calórica.

- Dieta desequilibrada.

- Uso indevido de fórmulas infantis.

- Tempos de alimentação inadequados.

- Infecções.

- Prematuridade.

Existem atualmente duas outras hipóteses sobre o aparecimento do Kwashiorkor: o envenenamento por aflatoxina e a presença de radicais livres.

Embora ambos sejam interessantes e inovadores, nenhum foi capaz de testar, pelo menos individualmente, todos os sinais e sintomas que caracterizam a doença.

Fisiopatologia

Uma série complexa de eventos fisiopatológicos é desencadeada em indivíduos com Kwashiorkor. Os mecanismos orgânicos mais importantes que contribuem para o aparecimento dos sinais e sintomas da doença são discutidos a seguir.

Edema

Nas primeiras descrições da doença, os baixos níveis de albumina sérica eram responsabilizados pelo edema, mas na década de 1980 presumia-se que isso não era correto porque muitas crianças inchadas mantinham níveis normais de albumina. No entanto, os estudos mais recentes recuperam a tese de que a hipoalbuminemia é a causa do edema.

A albumina é uma das proteínas séricas mais importantes devido às suas múltiplas funções e, devido ao seu tamanho, é a principal sustentadora da pressão oncótica intravascular.

Como há deficiência de albumina, a pressão oncótica é perdida no interior dos vasos sanguíneos, tornando seus poros mais permeáveis ​​e favorecendo o extravasamento de hemocomponentes.

Devido à diferença nos gradientes, o plasma deixa o espaço intravascular para o interstício, causando edema e hipovolemia. Esse fenômeno perpetua o quadro edematoso devido à ativação de fatores antidiuréticos e reabsorção de fluidos em nível renal, que novamente vazam para a corrente sanguínea. Um ciclo vicioso.

Outros eventos fisiopatológicos

Certos fatores intrínsecos e extrínsecos podem contribuir para o desenvolvimento do Kwashiorkor. Do ponto de vista endógeno, uma criança que ingere menos alimentos do que necessita para satisfazer suas necessidades calóricas, obtém energia inicialmente pelo consumo da gordura corporal e, posteriormente, pela proteólise muscular.

A neoglicogênese no fígado está aumentada, há perda de gordura subcutânea e fadiga muscular. Isso contribui para deficiências de peso e altura, bem como para o desenvolvimento de distúrbios musculoesqueléticos e comportamentais. Além disso, o envolvimento do fígado prejudica a produção de outras substâncias necessárias para a função gastrointestinal.

Esse cenário leva a várias alterações metabólicas necessárias para manter o funcionamento do corpo.

Quando a dieta não cobre as necessidades protéicas e o consumo de carboidratos é alto, ocorre edema, falta de pigmentação da pele e tegumentos e, finalmente, anemia e imunodeficiência.

Tratamento

O manejo do paciente gravemente desnutrido deve ser multidisciplinar e contínuo. Se feito corretamente, a taxa de sucesso é impressionante. As crianças respondem muito bem quando a terapia é iniciada na hora certa e seguindo todas as etapas corretamente.

A OMS propõe uma gestão em três fases. A primeira, e mais complexa, deve ser feita com o paciente hospitalizado e seguir uma série de etapas bastante precisas. Os outros dois são realizados em regime de ambulatório. A intervenção é aplicada da seguinte forma:

Tratamento inicial da fase aguda

Corresponde aos primeiros dias de tratamento, que costumam representar os mais críticos para a saúde do paciente. Em sua aplicação, 10 passos fundamentais devem ser seguidos:

Tratar e prevenir a hipoglicemia

Qualquer valor de glicose no sangue abaixo de 54 mg / dL deve ser tratado com soluções de dextrose altamente concentradas (mínimo 10%). Ao atingir níveis glicêmicos acima de 70 mg / dL, indica-se a hidratação glicêmica de manutenção.

Tratar e prevenir a hipotermia

Se o paciente apresentar temperatura abaixo de 35 ºC, a alimentação e a hidratação devem ser iniciadas imediatamente. Deve ser coberto completamente e usar mantas térmicas se necessário. Evite bolsas ou garrafas com água quente, pois podem causar queimaduras.

Trate e previna a desidratação

Soluções especiais para crianças desnutridas ou lactato devem ser usadas se o primeiro não estiver disponível. Adapte o manejo de acordo com os protocolos locais de reidratação oral ou parenteral.

Corrija os desequilíbrios eletrolíticos

Deve-se ter muito cuidado com o sódio sérico porque corrigi-lo em excesso pode ser letal. O potássio e o magnésio são os outros eletrólitos mais alterados e sua correção pode ser feita por via oral ou intravenosa. Os valores normais podem levar até duas semanas para serem atingidos.

Tratar e prevenir infecções

As infecções ativas devem ser tratadas com antibióticos de amplo espectro. Lembre-se sempre de que crianças desnutridas podem não apresentar febre ou alterações nos exames laboratoriais, mesmo com doenças infecciosas graves.

Muitos autores recomendam o uso do metronidazol para erradicar bactérias e parasitas gastrointestinais e promover a recuperação da mucosa local. Assim que a criança estiver em melhores condições, o esquema usual de vacinação deve ser iniciado ou concluído.

Corrija as deficiências de micronutrientes

Suplementos vitamínicos e minerais devem ser administrados com a dieta. A terapia com ferro deve ser iniciada quando a criança está se alimentando normalmente e ganhou peso devido à gordura e músculos, não devido ao edema.

Comece a se alimentar com sabedoria

É de vital importância começar a alimentar a criança assim que ela entrar na creche. A quantidade de proteínas e calorias necessárias para seu desenvolvimento normal deve ser rigorosamente observada. A alimentação oral deve ser incentivada com doses pequenas, mas frequentes.

Alcance a recuperação do crescimento

Uma vez que a criança tolera a alimentação adequadamente, um regime de recuperação de peso deve ser iniciado. Isso geralmente leva uma semana e continua na fase de reabilitação e acompanhamento.

Estimulação sensorial e suporte emocional

Nestes pacientes sempre haverá um comprometimento do desenvolvimento mental, comportamental e afetivo. Necessitarão de um ambiente alegre e cordial, com pessoas que lhes mostrem carinho e carinho, envolvendo os pais, caso estejam presentes.

Prepare-se para acompanhamento após a recuperação

Quando cerca de 90% do peso corporal normal já foi recuperado, você está na presença de uma criança fisicamente recuperada. O tamanho pode demorar mais para melhorar e às vezes pode ser irrecuperável. A alimentação e o apoio emocional devem continuar em casa.

Reabilitação

Esta fase é principalmente nutricional e ocorre em casa ou onde a criança vai ficar. O apoio afetivo e emocional deve ser aumentado, com a participação da família e facilitadores.

A síndrome de realimentação é uma possibilidade neste estágio, portanto, o aumento abrupto de alimentos deve ser evitado.

Rastreamento

Após a alta, a vigilância permanente da criança e de seu ambiente deve ser mantida. As recaídas são frequentes e muito traumáticas. O adequado desenvolvimento físico, intelectual, emocional e mental da criança deve ser garantido, progressivamente, até que a normalidade seja alcançada.

Referências

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