O nó da tuberculose é a infecção tuberculosa, além de afetar os pulmões, afeta os linfonodos, principalmente cervicais e supraclaviculares. É uma das doenças mais antigas do mundo e é causada por duas espécies de micobactérias, principalmente Mycobacterium tuberculosis e em casos excepcionais Mycobacterium bovis.
O contágio geralmente ocorre por meio de gotículas de saliva expelidas por pacientes infectados e inaladas por pacientes saudáveis. Outras formas de transmissão do bacilo da tuberculose são conhecidas, como pela pele ou pela placenta, porém são extremamente raras e sem significado epidemiológico.
Escrófula
Aproximadamente 33% dos casos de tuberculose afetam não só os pulmões, mas também outros órgãos. Esses casos são conhecidos como tuberculose extrapulmonar.
Causas
A infecção tuberculosa geralmente é contraída pelo ar por meio de gotículas expelidas pela tosse ou espirro.
Pacientes com tuberculose extrapulmonar, sem tuberculose pulmonar, não têm capacidade de ser infecciosos por nenhuma via de transmissão.
No entanto, pacientes com tuberculose extrapulmonar que também apresentam tuberculose pulmonar, se eles podem ser infectados pelo ar.
O envolvimento dos linfonodos pelo bacilo da tuberculose ocorre principalmente em pacientes imunocomprometidos, incluindo pacientes infectados pelo HIV, crianças, idosos, diabéticos, alcoólatras, insuficiência renal, pacientes transplantados e pacientes com neoplasias ou em quimioterapia ativa.
Sintomas
A tuberculose nodal manifesta clinicamente os sintomas e sinais característicos da tuberculose pulmonar (febre, sudorese, perda de peso, mal-estar geral) e, adicionalmente, manifestações linfadeníticas.
Porém, em alguns casos, as manifestações extrapulmonares podem ser expressas de forma isolada, necessitando de métodos diagnósticos específicos e comprovados para demonstrar a presença do bacilo.
A manifestação inicial é uma adenomegalia de evolução lenta, principalmente nos gânglios cervicais e supraclaviculares, que é conhecida como “escrófula”.
A principal característica desta adenomegalia é que não é dolorosa e no início cada uma está perfeitamente delimitada e depois começa a convergir numa “massa” que continua indolor e às vezes pode fistular e supurar.
Testes de diagnóstico
Os métodos diagnósticos da tuberculose baseiam-se principalmente no estudo microbiológico das secreções respiratórias (escarro) para verificar a presença do bacilo.
Há também o teste tuberculínico ou PPD, que é uma proteína purificada derivada do bacilo da tuberculose, administrado por via intradérmica. Se houver uma reação local, isso indica infecção por micobactérias.
PPD é um teste cutâneo para detectar a infecção tuberculosa latente em pessoas que não receberam a vacina BCG.
Para realizar este teste, uma dose de PPD de 0,1 cc VSC é administrada, e após 48-72 horas o produto de endurecimento da injeção do derivado subcutâneo é lido.
Se a enduração for maior que 5mm, é considerada positiva em pacientes considerados de alto risco, como HIV +, pacientes transplantados e insuficiência renal.
Se a enduração for de 10 mm, é considerada positiva em pacientes de risco intermediário ou moderado, como usuários de drogas intravenosas, diabéticos ou menores de 4 anos.
Em pacientes sem nenhum risco, uma enduração maior que 15 mm é considerada positiva para a presença de micobactérias.
Diagnóstico
A tuberculose extrapulmonar é subdividida em dois grupos; tuberculose extrapulmonar com demonstração bacteriológica e tuberculose extrapulmonar sem confirmação bacteriológica.
Existem quatro critérios para determinar o diagnóstico de tuberculose extrapulmonar sem confirmação bacteriológica, dos quais pelo menos três devem estar presentes para estabelecê-lo. Os critérios são:
- Diagnóstico clínico e epidemiológico estabelecido por especialista de acordo com a localidade.
- Cultura negativa da amostra colhida de acordo com a localização extrapulmonar.
- Achados de imagem (raios-X, ressonância magnética, eco ou tomografia computadorizada) compatíveis com lesões de tuberculose.
- Estudo patológico.
Para estabelecer o diagnóstico da tuberculose linfonodal, é realizada a Punção por Aspiração com Agulha Fina (PAAF) do linfonodo afetado, que permite a confirmação diagnóstica em cerca de 80% dos casos.
Da mesma forma, um linfonodo previamente removido pode ser biopsiado, onde a confirmação bacteriológica é obtida com a identificação de lesões granulomatosas com bacilos álcool-ácido resistentes visíveis ou sem a sua presença.
Tratamento
O tratamento da tuberculose tem dois objetivos principais:
- Faça com que os pacientes não sejam potencialmente infecciosos e, assim, interrompa a transmissão-
-Evitar morbimortalidade e resistência aos medicamentos em pacientes já infectados.
O esquema de tratamento da tuberculose linfonodal depende da categoria em que o paciente se encontra e consiste em duas fases: uma inicial ou bactericida e uma continuação ou esterilização.
Para o estabelecimento da categoria, são considerados fatores como idade, comorbidade, acesso a tratamento ambulatorial controlado de perto, admissão ou não em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e se houve resposta ao primeiro esquema de tratamento ou não.
O esquema geral é usado em pacientes com mais de 15 anos de idade e consiste em 4 medicamentos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e isoniazida.
Essas drogas apresentam boa absorção oral e sua concentração máxima é atingida entre 2 e 4 horas após a ingestão, com eliminação total biliar / intestinal em 24 horas.
O regime de tratamento para crianças e adultos consiste em uma fase inicial ou bactericida de dois meses em que os quatro medicamentos são administrados diariamente de segunda a sexta-feira ou 3 vezes por semana: segunda, quarta e sexta-feira.
No caso de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o tratamento deve ser realizado 7 dias por semana.
As doses da fase inicial são distribuídas da seguinte forma:
- Etambutol 1.200 mg.
- Isoniazida 300 mg.
- Rifampicina 600 mg.
- Pirazinamida 2 gr.
A fase de continuação consiste na administração de rifampicina e isoniazida uma vez por semana durante 4 meses nas seguintes doses:
- Isoniazida 600 mg.
- Rifampicina 600 mg.
Desta forma, o esquema de tratamento completo de 6 meses é cumprido, o que não só elimina a patologia, mas também reduz ao máximo o risco de recidivas.
Referências
- Princípios de Medicina Interna de Harrison. 18ª Edição. Editorial Mc GrawHill. Volume 1. Capítulo 165. Doenças micobacterianas. P. 1340-1359.
- José H. Pabón. Consulta de Prática Clínica - Médica. Editorial Medbook Medical. Capítulo I. Medicina Interna. Seção I: Doenças infecciosas. Tuberculose. P. 25-37.
- Miguel Alberto Rodríguez Pérez. Tuberculose de linfonodo cervical. Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. Vol 72. No 1. Santiago de Chile. Abril de 2012. Recuperado de: scielo.conicyt.cl
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