REGISTRO CLÍNICO: CARACTERÍSTICAS, COMPONENTES, IMPORTÂNCIA, EXEMPLO - MEDICAMENTO - 2024

A ficha clínica é um documento legal e confidencial em que são registrados os dados do paciente, dados necessários para estabelecer diagnósticos, prescrever tratamento médico e planejar cuidados de enfermagem se necessário.

Em alguns centros de saúde e dependendo dos países, o prontuário clínico é considerado equivalente ao prontuário do paciente. Quando considerados diferentes, o arquivo inclui o histórico médico.

O manejo adequado das informações contidas no referido arquivo confere proteção jurídica ao paciente, aos profissionais de saúde envolvidos no atendimento e à instituição. É muito útil para apoiar programas de ensino, para estudos clínicos e estatísticos, entre outros.

A história clínica é a história do estado de saúde de um paciente, é um instrumento escrito que contém antecedentes, exames paraclínicos, exames laboratoriais, diagnósticos, prognósticos, tratamentos e as respostas do paciente aos referidos tratamentos.

Nele são registrados os dados necessários à equipe de saúde. Inclui todas as notas de evolução, as interconsultas, as referências, os episódios de internamento, cirurgias, etc., ou seja, contém um registo cronológico do estado de saúde do paciente.

O processo clínico geralmente é aberto quando o paciente se dirige a uma instituição médica, pública ou privada, para solicitar algum tipo de atendimento médico. Em alguns países com serviços de saúde pública, são estabelecidos regulamentos para registrar e organizar registros médicos.

Em algumas instituições de saúde, para consultas ambulatoriais, o prontuário não é aberto no dia da consulta, mas nos dias anteriores à consulta, para que sejam obtidos todos os dados pessoais do paciente e o número de identificação ao arquivo. Atualmente, muitas instituições usam registros digitalizados.

Características do prontuário clínico

É um documento confidencial, as informações nele contidas devem ser tratadas com discrição e de acordo com os códigos da deontologia médica. A ficha clínica pertence à instituição ou ao prestador do serviço médico. No entanto, o paciente tem direito à informação para a proteção de sua saúde.

Todos os registros médicos devem conter informações precisas de identificação do paciente. Todas as fichas ou laudos do arquivo devem ser identificados com o nome do paciente, a data e hora de cada procedimento e o nome completo e autógrafo ou assinatura digital da pessoa que o preparou.

Deve ser um verdadeiro reflexo do curso da doença do paciente e seus dados não podem ser alterados ou falsificados. A linguagem deve ser precisa, técnica e, na medida do possível, não incluir abreviaturas ou siglas, deve ter caligrafia legível, sem emendas ou rasuras e estar em bom estado.

Em alguns países, existem regulamentos para a gestão de registros clínicos e as instituições públicas e privadas são obrigadas a manter os registros clínicos por um período mínimo de cinco anos após a última consulta registrada.

Em resumo, as características gerais do registro clínico podem ser listadas:

-Bem identificado.

-Confidencial.

-Seguro (somente pessoal de saúde autorizado terá acesso).

-Disponível (no momento em que for necessário).

-Intransferível.

-Legível.

-Verdadeiro.

-Deve ter exatidão e precisão em seu conteúdo.

-Elaborar com rigor técnico.

-Cheio.

- Deve incluir a identidade de qualquer médico ou pessoal de saúde envolvido no atendimento ao paciente e gerenciamento médico. Nome completo, assinatura manuscrita ou digital e identificação profissional.

Componentes

-Folha frontal: dados para a identificação do centro de saúde, incluindo o tipo, nome e endereço. Nome, sexo, idade e endereço do quarto do paciente e outros dados que se façam necessários, principalmente os exigidos pelas normas de saúde.

-História clínica completa.

-Notas de evolução.

-Resultados de laboratório e gabinete.

-Cartão de Registro.

- Em caso de internação: nota de admissão, notas de evolução e nota de alta, nota de emergência inicial se o paciente foi admitido pelo serviço de emergência, notas de observação, notas pré-operatórias e notas pós-operatórias, se for o caso.

- Nota de referência e / ou transferência.

-Interconsultas e referências.

-Fichas de trabalho social.

Outros documentos: consentimento informado. Folha de enfermagem. Folha de indicações médicas.

Histórico médico

A história clínica deve ser preenchida pelo médico assistente e consiste em:

-Interrogatório: cartão de identificação, histórico familiar e condições hereditárias, histórico patológico pessoal (incluindo vícios, se houver) e não patológico, doença ou qualquer doença atual (incluindo fumo, consumo de álcool e outros) e questionamento por dispositivos e sistemas fisicamente.

-Exploração física. Você deve ter pelo menos: hábitos (esportes, sedentarismo, etc.), sinais vitais (pulso, temperatura corporal, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória), dados da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, membros (superior e inferior) e genitália.

-Resultados de estudos anteriores e atuais.

-Tratamentos ou terapias utilizadas anteriormente e seus resultados.

-Diagnósticos.

-Tratamento e indicações médicas; no caso de medicamentos, indicar, pelo menos: dose, via e periodicidade.

-Notas de evolução, que devem ser escritas pelo médico responsável a cada consulta ambulatorial.

Importância

A ficha clínica é o documento elaborado a partir da entrevista médico-paciente, bem como o diário de cada paciente internado. Cada arquivo armazena os dados clínicos solicitados, de cada caso clínico que chega ao hospital ou de cada paciente que entra em um consultório. É a base da assistência, do ensino e da pesquisa em medicina.

Não sendo apenas mais um papel na burocracia institucional, ou um mero procedimento administrativo, a importância do prontuário transcende a relação médico-paciente. Para o paciente, ter arquivo significa confiança, denota também que ele recebe atenção.

Para o médico assistente, é a base de dados que fornece elementos para diagnóstico e tratamento, inclui dados para programas de estudo, pesquisa ou tratamento para casos específicos.

Para o médico em treinamento, o registro clínico é sua valiosa ferramenta de aprendizado. Nas sessões clínicas, o registro é o eixo fundamental que relaciona a teoria à prática

Para o enfermeiro, o prontuário é um instrumento de comunicação com os médicos assistentes, pois inclui as observações e os resultados da vigilância contínua que costumam ser decisivos para o manejo terapêutico.

É a base de dados para pesquisas clínicas, permite computar dados de morbimortalidade e implantar sistemas de vigilância epidemiológica e educação em saúde, entre outros.

Se o prontuário for eletrônico, várias vantagens são obtidas, como espaço para armazenamento. A informação está disponível de imediato, tanto para o médico assistente como para qualquer consulta de pessoal autorizado. Além disso, os pedidos de exames de farmácia, laboratório e médicos podem ser emitidos imediatamente nos sistemas interligados.

Exemplo de registro clínico

Abaixo está um exemplo de formato de parte de um prontuário eletrônico desenvolvido pela empresa «Handy Patients Enterprise», de origem suíça e implementado em diversos países da Europa e da América.

Exemplo de registro médico eletrônico (Fonte: via Wikimedia Commons)

Referências

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Formato de apresentação de casos e raciocínio clínico: uma estratégia para o ensino de estudantes de medicina. Professor de medicina, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Combinando conteúdo e processo no ensino do método clínico: aprimorando os guias Calgary - Cambridge. Academic Medicine, 78 (8), 802-809.
3. Manual do prontuário eletrônico, MDEC (2011). Direção Geral de Informação em Saúde. Ministério da Saúde, México.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Percepção da utilidade do registro médico eletrônico em um Instituto Nacional de Saúde. Revista CONAMED, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). A entrevista clínica estruturada para DSM-III-R (SCID): I: história, justificativa e descrição. Arquivos de psiquiatria geral, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Percepção de pacientes e funcionários sobre a implantação do prontuário eletrônico do Ministério da Saúde do Panamá.
7. Waitzkin, H. (1984). Comunicação médico-paciente: implicações clínicas da pesquisa científica social. Jama, 252 (17), 2441-2446.