AFASIA MOTORA TRANSCORTICAL: SINTOMAS, CAUSAS E TRATAMENTO - NEUROPSICOLOGIA - 2024

A afasia motora transcortical surge de uma lesão que deixa intactas as áreas perisylvianas da linguagem e suas conexões, mas também isola áreas cerebrais associativas. As áreas de associação estabelecem conexões entre as zonas sensorial e motora e se encarregam de integrar e interpretar as informações que vêm dessas áreas, dando-lhes sentido.

Esse distúrbio de linguagem é caracterizado por uma diminuição da fala espontânea, porém, ele entende bem o que é dito, desde que não seja muito complexo. O engraçado é que esse tipo de paciente não consegue responder quando perguntado pelo nome, mas consegue repetir praticamente qualquer frase com fluência.

História

A origem deste tipo de afasia está associada ao alemão Ludwig Lichtheim, que tratou deste assunto em sua obra "Über Aphasie" em 1885. Ele introduziu o chamado "centro de conceitos" (denominado B) que era essencial para entender a afasia transcortical.

Até agora, apenas os centros de imagem auditiva (chamávamos de A) e as imagens motoras (chamávamos de M) das palavras eram conhecidos. O centro dos conceitos acrescentados por este autor era necessário para que as pessoas entendessem a linguagem e pudessem falar espontaneamente, por vontade própria.

Estaria associado à área de Wernicke (com foco no aspecto auditivo das palavras e compreensão da linguagem) e à área de Broca (com foco no aspecto motor das palavras e expressão da fala).

Desta forma:

- Quando há lesão na via AB, ou seja, nas conexões entre o centro auditivo das palavras e o centro dos conceitos, houve incompreensão da linguagem, podendo o paciente repetir frases pela outra via. Isso dá origem à afasia sensorial transcortical: afetando a compreensão.

- Quando há lesão na via MB, ou nas conexões motoras da linguagem e do centro conceitual, ocorre diminuição da fala espontânea, embora o paciente possa repetir frases. Isso resulta em afasia motora transcortical, que descrevemos aqui, e afeta a produção da linguagem.

Embora Lichtheim use a palavra "centro", isso não significa que ele tenha uma localização única e delimitada no cérebro; Em vez disso, é o resultado de uma combinação da atividade de várias áreas do córtex cerebral. Indica até que pode estar amplamente localizado em todo o hemisfério.

Wernicke e o sino

Wernicke mais tarde descreveu um bom exemplo para entender o que Lichtheim propôs:

Para entender a palavra "sino", a informação do córtex temporal posterior (A) ativa no cérebro as diferentes imagens que associamos com "sino" que são registradas no córtex em diferentes lugares, dependendo se são: imagens acústicas (como diferentes sons de sinos), visual (forma, cor de um sino), tátil (dureza, temperatura, textura) e motor (movimentos das mãos associados ao toque de um sino).

Essas imagens estão interligadas e todas formam o conceito do capô. Este conceito também está representado em imagens motoras, que dão origem aos movimentos necessários para pronunciar verbalmente "sino".

Causas da afasia motora transcortical

Norman Geschwind estudou um caso desse tipo de afasia, examinando o cérebro post mortem.

Ele encontrou uma grande lesão bilateral (em ambos os hemisférios) no córtex e na substância branca, deixando o córtex perisylviano, a ínsula, o lobo occipital e outras áreas intactas. Portanto, o dano cortou as áreas de linguagem do resto do córtex e preservou mais áreas de Wernicke e Broca, bem como as conexões entre elas.

Isso significa que as áreas de compreensão e produção da linguagem são preservadas, mas não é suficiente. As conexões com outras partes do cérebro são necessárias para que a linguagem funcione satisfatoriamente, sendo capaz de memorizar e recuperar o significado das palavras.

A afasia motora transcortical geralmente é causada por isquemia na artéria cerebral média esquerda ou em áreas próximas que podem envolver a artéria cerebral anterior. Geralmente surge de um acidente vascular cerebral no lobo frontal superior anterior do hemisfério dominante para a linguagem (geralmente o esquerdo).

Tipos

Segundo Berthier, García Casares e Dávila existem 3 tipos:

Clássico

A princípio, pode ocorrer com mudez ou fala com pouquíssima fluência. Posteriormente, emitem apenas palavras isoladas ou frases automáticas.

Além disso, articulam-se corretamente e a gramática é adequada, embora com baixo volume da voz e sem melodia. Os conceitos ou categorias são alterados, enquanto se repetem suavemente.

Eles não apresentam parafasias ou problemas de compreensão ou nomenclatura. Este subtipo também é caracterizado por ecolalia e capacidade de completar frases.

Afasia dinâmica (ou adinâmica)

É caracterizada pela ausência de iniciativa para falar, por ter um déficit nas estratégias na busca lexical e semântica ou por não saber escolher entre várias respostas verbais. Em vez disso, a compreensão, a nomeação e a repetição estão intactas.

Atípico

Igual ao clássico, mas quando a lesão se espalha para outras regiões (hemisfério direito, área de Broca, córtex sensório-motor…) outros sintomas diferentes ocorrem. Por exemplo: problemas de articulação ou compreensão auditiva, gagueira, etc.

É importante não confundir afasia motora transcortical com mutismo acinético, pois este último é decorrente de lesão cerebral frontal que causa um estado de apatia ou desmotivação no paciente que o impede de iniciar comportamentos, incluindo a linguagem.

Qual é a sua prevalência?

De acordo com o Copenhagen Aphasia Study, de 270 casos de afasia, apenas 25 pacientes (9%) tinham afasia transcortical. Especificamente, 2% eram do tipo motor. Por outro lado, quando passa mais tempo após a lesão (durante o primeiro mês após a lesão), a afasia motora transcortical é mais frequente (8%) do que a sensorial (3%).

Em suma, é um grupo de síndromes afásicas raras que variam entre 2% e 8% dos diagnósticos de afasia em fases agudas.

Sintomas

Este tipo de afasia pode resultar da evolução da afasia de Broca ou afasia global. De acordo com Hanlon et al. (1999) um tipo de afasia chamada afasia global sem hemiparesia, parece preceder a afasia motora transcortical em alguns casos. Assim, os sintomas da afasia motora transcortical aparecem em estágios mais avançados, sendo raro que apareçam imediatamente após a lesão.

Dependendo dos locais que o dano cerebral ocupa, ele manifestará diferentes sintomas. Por exemplo, podem apresentar sintomas típicos de lesões pré-frontais (desinibição, impulsividade ou apatia).

Sintomas principais:

- Fala pouco, com dificuldade, sem prosódia (sem entonação, ritmo ou controle de velocidade).

- Emita apenas frases curtas com estrutura gramatical pobre.

- Repetição verbal fluente e adequada, embora se limite a frases não muito longas. Quanto mais longa a frase, mais erros eles cometem. Isso serve como diferenciação de outros tipos de afasia, de forma que, se a recorrência for preservada, o diagnóstico definitivo de afasia motora transcortical pode ser feito.

- Ecolalia incontrolável e involuntária.

- A capacidade de nomear é alterada em diferentes graus de acordo com cada paciente e é influenciada por pistas ambientais e pistas fonéticas (sons da linguagem).

- A compreensão da leitura está praticamente preservada. Eles podem até ler em voz alta com poucos erros, o que é muito surpreendente em pacientes afásicos.

- Em vez disso, apresenta alterações na escrita.

- Pode mostrar déficits na capacidade motora direita, geralmente hemiparesia parcial.

- Em alguns casos também ocorre apraxia ideomotora, que significa a impossibilidade de programar a sequência de movimentos voluntários necessários para o uso adequado dos objetos (como escovar os dentes com escova ou varrer com vassoura), além dos chamados movimentos transitivos (fazer gestos como despedir-se com a mão) ou intransitivos (imitar movimentos ou posturas indicadas).

Qual é o seu prognóstico?

Estima-se um bom prognóstico, e há autores que observaram recuperação significativa após um ano, com evolução sendo observada muito precocemente.

Mesmo depois de algumas semanas, os pacientes são capazes de responder às perguntas muito melhor do que no início. Aos poucos a fala e as parafasias menos comuns tornam-se mais frequentes. Eles também ganham na estrutura gramatical, embora as frases ainda sejam curtas.

Como dissemos, é comum que pacientes com afasia de Broca ou afasia global evoluam para esse tipo de afasia. No entanto, a localização e extensão da lesão, idade, nível educacional, gênero, motivação e suporte disponível influenciam no curso da doença.

Como o paciente é avaliado?

Aqui estão algumas recomendações para avaliar um paciente com suspeita deste tipo de afasia:

- Avaliação abrangente de habilidades linguísticas.

- Examine outras funções cognitivas para ver seu estado e descartar outras causas: atenção, memória ou funções executivas.

- Tente escolher ou projetar testes nos quais a linguagem possa ser medida sem afetar as dificuldades de produção da linguagem que esses pacientes apresentam.

- Um bom teste para estabelecer o diagnóstico é o Teste de Boston para o Diagnóstico de Afasia (TBDA), que mede o estado de vários aspectos linguísticos: fluência da linguagem, compreensão auditiva e de leitura, nomeação, leitura, escrita, repetição, fala automatizada (recitar) e música (canto e ritmo).

- Um grande número de testes muito diversos pode ser usado para avaliar outros aspectos, como atenção, memória, funções visuoespaciais, práxis, funções executivas, etc.

Um bom profissional saberá combinar os testes e programá-los da melhor forma para avaliar o paciente da forma mais correta, sem causar cansaço e frustração no paciente.

Graças a estes resultados, é possível descobrir as capacidades conservadas que podem ser aumentadas, e quais estão danificadas e devem ser trabalhadas para as recuperar ou aliviar.

Tratamentos

O tratamento da afasia motora transcortical depende muito de quão afetadas ou não as outras funções cognitivas que mencionamos anteriormente são.

Requisitos para terapia

Para que a terapia funcione, a pessoa com afasia deve ser capaz de manter a atenção e se concentrar. Além disso, você precisará aprender novas estratégias, portanto, deve ter um mínimo de habilidades associadas à memória.

Por outro lado, também é essencial que preservem as funções executivas, pois sem elas não poderão generalizar o conhecimento, ser flexíveis ou aplicá-lo a outros ambientes. Se, por outro lado, as técnicas de comunicação compensatória, como desenho ou escrita, precisam ser treinadas, as habilidades visuais-perceptivas devem estar intactas.

Em outras palavras, se alguma dessas habilidades básicas for prejudicada, você deve primeiro tentar reabilitar essas habilidades para estabelecer as bases para uma boa recuperação posterior da língua.

Como reabilitar capacidades danificadas?

Para isso, pode valer a pena reduzir as respostas incorretas ou persistentes que vão atuar como uma barreira para falar bem.

Como se faz? Bem, primeiro, o paciente deve estar ciente de seus erros para corrigi-los. Isso é facilitado através de tarefas de nomeação (nomear objetos, animais…). Se você perde muito na mesma palavra, pode ser bom para a pessoa aprender a colocar a palavra errada escrita e riscada em um lugar onde a verá.

Se você não consegue dizer a palavra, dicas podem ser fornecidas; como a primeira letra com a qual você começa, diga a definição da palavra ou use gestos para representá-la.

Nos casos em que não seja possível, o especialista pode dizer o estímulo em voz alta e pedir ao paciente que o repita.

A criação de novas construções gramaticais também pode ser incentivada por meio de fotos, contos ou frases que o paciente deve tentar descrever ou responder a algumas perguntas. Eles tentam adicionar novos adjetivos e usar diferentes tipos de frases (interrogativas, declarativas, comparativas…)

Outras tarefas visam gerar ideias sobre um determinado tema. Você pode propor à pessoa que conte assuntos de seu interesse e tirar dúvidas sobre o assunto, ou pode colocar textos, vídeos ou imagens sobre o assunto para ajudá-la.

Importância da metacognição

Maior motivação, autocontrole, autoconsciência e manutenção de comportamentos direcionados a objetivos são importantes. Isso é chamado de metacognição e é muito útil para manter e divulgar o que foi aprendido no tratamento.

Intensidade

Em um estudo de Bhogal et al. (2003), foram destacados os efeitos máximos da intervenção se realizada de forma intensiva (8 horas semanais durante 2 ou 3 meses).

Drogas

Existem pesquisas que sustentam o sucesso da bromocriptina, um fármaco agonista da dopamina, o que parece potencializar os resultados positivos da intervenção em pacientes com afasia motora transcortical. Sua função é aumentar o número de redes neurais para auxiliar na emissão da expressão verbal em pacientes que não falam fluentemente.

Referências

1. Berthier, M., García Casares, N., & Dávila, G. (2011). Atualização: Afasias e distúrbios da fala. Programa de Educação Médica Continuada Credenciado, 10 (Doenças do sistema nervoso), 5035-5041.
2. Bhogal, SK, Teasell, R., & Speechley, M. (2003). AVC: intensidade da terapia da afasia, impacto na recuperação. American Heart Association Inc., 34, 987-993.
3. Geschwind N., Quadfasel FA, Segarra JM (1968). Isolamento da área da fala. Neuropsicologia, 327-40.
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8. Thompson, CK (2000). Neuroplasticidade: evidência de afasia. Journal Of Communication Disorders, 33 (4), 357-366.