- Técnicas
- Episiorrafia de uma episiotomia medial e mediolateral
- Episiorrafia para episiotomias com extensões ou para reparar lágrimas
- Tipos
- Cuidado
- Referências
A episiotomia é realizada com sutura para reparar uma episiotomia. A episiotomia é uma incisão cirúrgica que é feita na região do períneo da mulher para facilitar a expulsão do feto sem rasgar.
A episiotomia pode ser realizada com tesouras especiais ou bisturi. Essa incisão inclui vários planos, como pele, fáscias, músculos e mucosa vaginal. Quando a episiorrafia é realizada, cada plano deve ser suturado com o tipo apropriado de sutura (geralmente são usados pontos reabsorvíveis) e com uma técnica particular.
Gestante hospitalizada. Foto de Sharon McCutcheon no Unsplash
As palavras episiotomia e episiorrafia têm uma raiz grega comum: "episão" ou "episeion", que se refere ao púbis. Esses procedimentos envolvem uma incisão e sutura de uma área chamada períneo. O períneo possui uma área superficial e uma área profunda, em forma de diamante e localizada na região genital.
Se for desenhada uma linha horizontal imaginária que passa pelas tuberosidades isquiáticas, o losango que forma o períneo é dividido em dois triângulos, um superior onde se localiza a área urogenital e outro inferior onde se localiza a região anal.
O períneo contém pele, músculo e fáscias, que são cortados na episiotomia junto com a parede vaginal e que devem ser suturados na episiorrafia. Três músculos principais são encontrados na região perineal das mulheres: o isquiocavernoso, o períneo transverso superficial e o bulboavernoso.
A episiotomia e, portanto, a episiorrafia são indicadas para causas maternas devido à iminência de rotura vulvo-vagino-perineal, para encurtar o período expulsivo e a intensidade do empurrão ou para causas fetais como sofrimento fetal agudo, macrocefalia, posição culatra, etc.
Técnicas
De acordo com o American College of Gynecology and Obstetrics, as episiotomias - e consequentemente as episiorrafias - não devem ser indicadas de forma rotineira e seu uso deve ser restrito às indicações por causas maternas ou fetais.
Antes de iniciar a episiorrafia, é aplicada anestesia local com lidocaína. Às vezes, mesmo em pacientes que foram submetidas à anestesia peridural para o parto, ela deve ser reforçada com anestesia local para finalizar a sutura.
As técnicas utilizadas para a episiorrafia dependem do tipo de episiotomia. Existem basicamente dois tipos de episiotomias: uma medial e outra mediolateral. Esta última, dependendo da escola obstétrica em questão, tem inclinações de corte diferentes em relação à linha média.
Nos casos em que haja extensões ou seja necessária a reparação das rupturas, a técnica irá variar de acordo com o grau da ruptura e a extensão da extensão.
A episiorrafia é feita com suturas absorvíveis. Além disso, o “catgut” cromado (uma espécie de náilon) é usado para suturar o músculo e o mesmo tipo de sutura pode ser usado para os outros planos. Alguns obstetras preferem as suturas com poliglicol, por serem mais resistentes à tensão e hipoalergênicas, reduzindo a frequência das deiscências.
A episiorrafia é realizada assim que a liberação da placenta estiver completa e após garantir a recuperação hemodinâmica do paciente. Permite restaurar a anatomia e controlar o sangramento, favorecendo a hemostasia.
Episiorrafia de uma episiotomia medial e mediolateral
A sutura começa com a mucosa vaginal, começando aproximadamente um centímetro atrás do ápice da vagina com um ponto de ancoragem profundo. Uma sutura cruzada contínua é feita na área posterior imediata das carúnculas do hímen.
Uma vez que a vagina é suturada, a porção comprometida do músculo transverso e o tendão articular na cunha perineal são suturados com sutura contínua e não cruzada. A sutura continua até o vértice inferior do períneo e a partir daí a pele é suturada.
Para a sutura da pele, tanto a célula subcutânea quanto a pele são direcionadas. Esta última sutura pode ser feita com sutura contínua ou com pontos separados.
Episiorrafia para episiotomias com extensões ou para reparar lágrimas
As lacerações do canal de parto são classificadas em quatro graus.
- Primeiro grau: afeta o grampo de cabelo, a pele da região perineal e a vagina sem afetar a fáscia ou os músculos.
- Segundo grau: envolve a fáscia e o músculo.
- Terceiro grau: inclui a pele, mucosa, períneo, músculos e esfíncter anal.
- Quarto grau: estende-se, comprometendo a mucosa retal e pode apresentar lacerações na uretra.
As rupturas de primeiro grau nem sempre requerem sutura. Quando necessário, um "catgut" muito fino ou cola de sutura adesiva é usado.
As rupturas de segundo grau são suturadas seguindo as etapas descritas para episiorrafias de episiotomias medial e médio-lateral. O terceiro grau inclui o reparo do esfíncter anal, para o qual existem duas técnicas: uma chamada de “técnica ponta a ponta” e a outra “técnica de sobreposição” (sobreposição).
O quarto grau envolve um reparo em ordem, primeiro do reto, depois do esfíncter do ânus e, a seguir, seguem-se as etapas semelhantes às descritas para a sutura da episiotomia medial ou mediolateral.
Quando um prolongamento de episiotomia é suturado, o esfíncter do ânus é reparado primeiro e depois procede-se como mencionado anteriormente. O reparo anatômico deve ser feito sem deixar espaços "mortos" que podem se encher de sangue.
Tipos
Existem vários tipos de episiorrafia:
- Aqueles que correspondem às suturas das episiotomias medial e médio-lateral.
- Aqueles usados para corrigir ou suturar rasgos e extensões.
Cuidado
- As pacientes submetidas a este procedimento devem evitar o uso de tampões e duchas vaginais no período pós-parto, a fim de garantir a cicatrização adequada e evitar novas lesões.
- Os pacientes devem ser informados sobre a necessidade de se abster de relações sexuais até que sejam reavaliados pelo médico assistente e estejam totalmente recuperados.
- Não devem realizar atividades físicas que possam causar deiscência das suturas, pelo menos durante as primeiras 6 semanas.
- Os absorventes devem ser trocados a cada 2-4 horas. A limpeza diária da área genital com água e sabão deve ser mantida pelo menos uma vez ao dia e sempre que necessário; por exemplo, após urinar ou evacuar. Eles devem secar a área com toalhas limpas ou lenços umedecidos.
- O tempo mínimo necessário para a cicatrização e absorção das suturas varia entre 3 e 6 semanas.
- Nos casos em que o esfíncter anal e reto estão envolvidos, o tratamento com antibióticos é indicado.
- Uma dieta rica em fibras deve ser mantida para evitar prisão de ventre e dor ao evacuar. Em relação ao uso de analgésicos, podem ser indicados aqueles que não afetam a criança (leite materno) e somente se a dor for muito intensa.
- As pacientes devem consultar um médico se a dor aumentar, se apresentarem secreções vaginais com mau cheiro, se aumentar a perda de sangue, se observarem áreas onde a ferida se abre ou se não evacuaram em 4 ou 5 dias.
Referências
- Crisp, WE e McDonald, R. (1953). Controle da dor após episiorrafia. Obstetrics & Gynecology, 1 (3), 289-293.
- Dashe, JS, Bloom, SL, Spong, CY, & Hoffman, BL (2018). Williams obstetrics. McGraw Hill Professional.
- Moreira, C., & Torres, A. (2013). Guia didático do workshop: Episiotomia, episiorrafia, rotura perineal e sua reparação. Equador: Universidade Técnica Privada de Loja. Departamento de Ciências da Saúde.
- Phelan, JP (2018). Obstetrícia em cuidados intensivos. John Wiley & Sons.
- Trujillo, A. (2012). Protocolo de indicações e técnica de episiotomia e episiorrafia. New Granada.
- Woodman, PJ, & Graney, DO (2002). Anatomia e fisiologia do corpo perineal feminino com relevância para lesão e reparo obstétrico. Clinical Anatomy: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists e da British Association of Clinical Anatomists, 15 (5), 321-334.