HIPERCLOREMIA: SINTOMAS, CAUSAS, VALORES, TRATAMENTO - MEDICAMENTO - 2024

A hipercloremia é definida como o aumento dos níveis de cloro no sangue. É uma condição rara e está associada a acidose metabólica ou hipernatremia, ou seja, aumento de sódio no sangue.

Não há sintomas específicos conhecidos associados à hipercloremia. Os sintomas, como a alteração dos níveis de cloreto, costumam ser secundários a outros processos patológicos, portanto, seu tratamento é baseado no manejo das patologias subjacentes que originam o distúrbio.

O cloro é o ânion mais abundante no fluido extracelular e contribui para a eletro-neutralidade desse compartimento, compensando a maior parte das cargas positivas fornecidas pelo íon sódio.

O transporte de cloro é geralmente passivo e segue o transporte ativo de sódio, de forma que aumentos ou diminuições no sódio causam mudanças proporcionais no cloro.

Como o bicarbonato é o outro ânion importante no fluido extracelular, a concentração de cloro tende a variar inversamente com a concentração de bicarbonato. Se o bicarbonato diminui, o cloro aumenta e vice-versa.

Portanto, os aumentos do sódio plasmático que ocorrem com as perdas de água pura, ou com o aumento da ingestão de sódio, são sempre acompanhados de hipercloremia e os sintomas vão depender da causa primária.

Da mesma forma, as alterações do equilíbrio ácido-básico que ocorrem com a diminuição do bicarbonato plasmático são acompanhadas de hipercloremia, uma vez que esse ânion compensa a perda de cargas negativas. Os sintomas, nesses casos, estarão relacionados ao desequilíbrio ácido-básico.

Sintomas

Como mencionado acima, os sintomas de hipercloremia estão associados à causa primária de origem. Por esse motivo, descreveremos os sintomas relacionados a essas causas.

Hipercloremia associada a hipernatremia

A hipercloremia associada à hipernatremia pode ocorrer por dois mecanismos fisiopatológicos: pela perda de água pura ou pelo aumento da ingestão de sódio.

Quando há excesso ou déficit de sódio em relação à água, uma combinação de mecanismos hormonais, renais e neurais atuam sinergicamente para controlar o equilíbrio. Quando esse equilíbrio é insuficiente, ou falha, ocorre uma alteração na concentração de sódio e, concomitantemente, de cloro.

Se o sódio aumenta ou o volume de água pura diminui, ocorre uma hiperosmolaridade plasmática que atrai água das células para o plasma e causa desidratação celular.

A redistribuição de água e a desidratação celular e tecidual podem levar a convulsões e edema pulmonar, que representariam os sintomas mais graves.

A hipernatremia e a hipercloremia devido à perda de água também estão associadas a febre, pele e mucosas secas, sede, hipotensão, taquicardia, baixa pressão venosa jugular e inquietação nervosa.

Hipercloremia associada à acidose metabólica

As manifestações clínicas da acidose metabólica envolvem os sistemas neurológico, respiratório, cardiovascular e gastrointestinal. Dor de cabeça e letargia são os primeiros sintomas que podem progredir para coma na acidose grave.

Em casos de compensação respiratória, a respiração se torna rápida e profunda, um fenômeno conhecido como respiração de Kussmaul. Outros sintomas comuns são anorexia, náusea, vômito, diarreia e distúrbios gastrointestinais.

A acidose grave pode comprometer a função ventricular e gerar arritmias que podem ser fatais.

Causas

As causas da hipercloremia estão relacionadas a desequilíbrios ácido-base e eletrolíticos, especificamente acidose metabólica e hipernatremia.

Acidose metabólica e hipercloremia

A acidose metabólica é uma entidade nosológica caracterizada pela diminuição do pH devido ao acúmulo de substâncias ácidas não relacionadas ao ácido carbônico. Também pode estar relacionado a uma diminuição do bicarbonato no líquido extracelular.

Isso pode ocorrer rapidamente na acidose láctica devido ao déficit circulatório, ou mais lentamente na insuficiência renal ou cetoacidose diabética. Quando ocorrem mudanças no pH do sangue, os sistemas tampão tentam compensar a mudança para manter o pH próximo ao normal.

A compensação respiratória em casos de acidose metabólica aumenta a produção de CO2 e, portanto, reduz os níveis de bicarbonato no sangue. Os rins, por sua vez, podem remover o excesso de ácido (quando a falha não é renal), como NH4 + e H2PO4-.

Formação de bicarbonato a partir de CO2 (fonte Kayladanesh via Wikimedia Commons)

O bicarbonato faz parte do equilíbrio existente no plasma entre cátions e ânions. As concentrações de ânions e cátions no plasma são normalmente equivalentes. Para medir essa relação, é usado o que é conhecido como "anion gap" ou "anion gap".

O "hiato aniônico" relaciona a diferença nas concentrações plasmáticas somadas de Na + e K + e as concentrações somadas de HCO3- e Cl-. Na acidose metabólica, a perda de bicarbonato gera uma retenção de cloro para compensar a perda de ânions.

Gap anion = (+) - (+)

Isso é o que causa a hipercloremia que acompanha a acidose metabólica e é chamada de acidose metabólica hiperclorêmica.

"Anion Gap" na acidose metabólica hiperclorêmica (Fonte: Dr. Agnibho Mondal via Wikimedia Commons)

Hipernatremia e hipercloremia

No caso da hipernatremia, como já mencionado acima, o cloro segue passivamente o sódio de tal forma que, quando o sódio aumenta (como ocorre na hipernatremia), o cloro também aumenta, ocorrendo a hipercloremia.

A hipernatremia pode ser causada por perda de água ou aumento da ingestão de sódio. O aumento da ingestão de sódio pode ser por via oral ou devido a falhas no manejo do suprimento intravenoso de soluções hipertônicas.

As causas mais frequentes de aumento de sódio por perda de água e aumento concomitante de cloro estão relacionadas a infecções respiratórias e febre, que aumentam a frequência respiratória e a perda de água por essa via.

Diabetes insípido devido a falhas na produção do hormônio antidiurético, diabetes mellitus, poliúria, sudorese profusa e diarréia causam perdas de água em relação ao sódio.

Valores

A faixa de valores normais para cloro no fluido extracelular está entre 96 e 105 mEq / L. Valores acima de 110 mEq / L são considerados elevados e são chamados de hipercloremia.

Os valores normais do plasma para o sódio são 136 a 145 mEq / L, os do bicarbonato sanguíneo são cerca de 24 mEq / L e o potássio plasmático é cerca de 3,8 a 5 mEq / L.

Tratamento

O tratamento consiste em tratar a causa primária. Se o problema for perda de água, a causa da perda deve ser tratada e a água perdida substituída.

No caso da acidose, o tratamento consiste em restaurar o equilíbrio ácido-básico e tratar a causa desencadeante; com isso, o cloro voltará aos valores normais.

Referências

1. McCance, KL, & Huether, SE (2002). Livro-fisiopatologia: A base biológica para doenças em adultos e crianças. Elsevier Health Sciences.
2. Hauser, S., Longo, DL, Jameson, JL, Kasper, DL, & Loscalzo, J. (Eds.). (2012). Princípios de medicina interna de Harrison. McGraw-Hill Companies, Incorporated.
3. Ganong WF: Central Regulation of Visceral Function, in Review of Medical Physiology, 25th ed. Nova York, McGraw-Hill Education, 2016.
4. Boniatti, MM, Cardoso, PR, Castilho, RK, & Vieira, SR (2011). A hipercloremia está associada à mortalidade em pacientes críticos? Um estudo de coorte prospectivo. Journal of critical care, 26 (2), 175-179.
5. Schreiner, GE, Smith, LH, & Kyle, LH (1953). Acidose hiperclorêmica renal: ocorrência familiar de nefrocalcinose com hipercloremia e bicarbonato sérico baixo. The American Journal of Medicine, 15 (1), 122-129.
6. Suetrong, B., Pisitsak, C., Boyd, JH, Russell, JA, & Walley, KR (2016). A hipercloremia e o aumento moderado do cloreto sérico estão associados à lesão renal aguda em pacientes com sepse grave e choque séptico. Critical Care, 20 (1), 315.