ISOIMUNIZAÇÃO MATERNO-FETAL: FISIOPATOLOGIA, TRATAMENTO - MEDICAMENTO - 2025

A aloimunização materna fetal é o processo fisiopatológico da gravidez que consiste na produção materna de anticorpos para o feto, o qual é considerado um antígeno com fator RH diferente daquele da mãe, estando este previamente sensibilizado.

Esta última característica é muito importante, pois gera a diferença entre os termos de isoimunização e incompatibilidade. Dependerá unicamente da incompatibilidade sanguínea entre mãe e pai: se o pai for homozigoto para o antígeno D em relação à mãe, 100% dos filhos herdarão o referido antígeno do pai.

Se, por outro lado, o pai é heterozigoto em relação ao antígeno D ausente na mãe, a probabilidade dos filhos herdarem esses antígenos é de 50%. É uma incompatibilidade materno-fetal grave, que afeta principalmente a viabilidade fetal.

Diferença entre isoimunização e incompatibilidade

Incompatibilidade refere-se à resposta antígeno-anticorpo produzida entre a mãe e o feto quando os hemotipos são diferentes: por exemplo, mãe A, pai B; ou Rh- mãe, Rh + pai, mas sem passagem de hemácias para a circulação materna, ou seja, sem sensibilização.

Por outro lado, na isoimunização já existe um contato entre os diferentes hemotipos não compatíveis, o que produz uma sensibilização na mãe e, portanto, os anticorpos de memória (IgG) são formados em resposta ao antígeno presente nas hemácias do feto. principalmente o D.

Quando há incompatibilidade na primeira gravidez, a mãe pode ser sensibilizada. Por isso, raramente a incompatibilidade estabelece a doença hemolítica do recém-nascido, apenas em 0,42% dos casos.

Isso porque na primeira gravidez são formados anticorpos IgM de fase aguda que, devido ao seu alto peso molecular, não atravessam a membrana placentária.

Apenas 1 ml de sangue fetal é necessário para passar através da membrana placentária para iniciar uma resposta imune. Quantidades menores podem aumentar a imunidade secundária.

Depois que a mulher está sensibilizada, o sistema imunológico materno é capaz de produzir grandes quantidades de anticorpos anti-Rh para pequenas quantidades de sangue fetal.

Fisiopatologia

A isoimunização materna para fatores ou antígenos da membrana dos glóbulos vermelhos fetais resulta em uma condição chamada doença hemolítica do recém-nascido.

Esta isoimunização é produzida principalmente por dois mecanismos de estimulação antigênica: injeção ou transfusão de sangue incompatível e gravidez heteroespecífica. Também pode haver isoimunização no caso de transplantes de órgãos.

A isoimunização pode ocorrer no momento do parto, com a realização de amniocentese e até mesmo no caso de aborto de produtos incompatíveis.

10% das mães podem ser isoimunizadas após a primeira gravidez, 30% após a segunda e 50% após a terceira.

Então, quando uma quantidade de sangue fetal atravessa a membrana placentária e entra na circulação para se misturar ao sangue materno, o sistema imunológico materno reconhece essas novas hemácias como antígenos e começa a produção de anticorpos IgG anti-Rh para “destruir” as hemácias fetais..

Esses anticorpos também têm a capacidade de atravessar a membrana placentária e causar hemólise de eritrócitos fetais, e até continuar a produzir hemólise no período neonatal. Por isso é chamada de doença hemolítica do recém-nascido.

Os anticorpos anti-D predispõem os eritrócitos D-positivos (do feto) à destruição precoce no baço, e foi demonstrado que, quando a quantidade de anticorpos é excessiva, ocorre também a destruição do fígado.

Quando os anticorpos estão formados e o paciente apresenta títulos positivos - independente do grau de titulação - a mãe é considerada isoimunizada.

Diagnóstico

Todas as mulheres grávidas devem realizar a tipagem sanguínea para determinar o grupo ABO e o fator Rh.

De acordo com o resultado, se o fator Rh materno for negativo, deve ser realizado o teste de Coombs indireto, para determinar a presença de anticorpos circulantes no sangue materno.

O teste de Coombs é um teste hematológico e imunológico, também conhecido pelo nome de teste de antiglobulina, que consiste na obtenção de uma amostra de sangue por punção venosa para determinar se há presença de anticorpos contra os antígenos das hemácias.

Na mãe, é realizado o teste de Coombs indireto, que detectará a presença no sangue materno de anticorpos IgG circulantes direcionados a antígenos de membrana de outras hemácias.

No feto, é realizado o teste de Coombs direto, que permite identificar a presença dos referidos anticorpos anti-eritrocitários IgG na superfície dos glóbulos vermelhos fetais.

Complicações

A complicação mais comum e perigosa da isoimunização é a doença hemolítica do recém-nascido, que causa hemólise das hemácias com conseqüentes complicações para o bebê.

Em relação à velocidade e magnitude da hemólise, o feto ficará anêmico. A gravidade do feto intra-uterino dependerá da gravidade da referida anemia.

A anemia grave leva ao estabelecimento de uma entidade patológica conhecida como hidropisia fetal ou hidropisia fetal, que se caracteriza por edema grave secundário ao vazamento maciço de fluidos para os órgãos e tecidos do feto.

Essa anemia resulta na intensificação da eritropoiese como mecanismo compensatório, tanto na medula óssea quanto no fígado, agregando ao quadro hiperplasia medular e hepatoesplenomegalia evidente.

Hepatomegalia acompanhada de hiperbilirrubinemia - um produto da liberação excessiva de bilirrubina por hemólise maciça - produz icterícia grave que pode se depositar no cérebro.

Essa entidade patológica é chamada de kernicterus, que se caracteriza por danos cerebrais, convulsões e até mesmo morte por depósitos de bilirrubina no cérebro.

Tratamento

O tratamento da isoimunização é direcionado para a profilaxia de complicações e pode ser iniciado tanto no útero quanto no recém-nascido.

Para o tratamento intrauterino, o tratamento é a transfusão sanguínea intrauterina direta de fator Rh, com o objetivo de corrigir a anemia, a hiperbilirrubinemia e minimizar a hemólise.

Para o tratamento pós-parto, a exsanguineotransfusão é o método de escolha. Consiste na troca do sangue do recém-nascido por sangue Rh; ou seja, ocorre a substituição do sangue do recém-nascido por outro que não apresenta o antígeno em sua superfície.

A exsanguíneo-transfusão visa corrigir a hiperbilirrubinemia, reduzindo a hemólise para evitar o risco de kernicterus. A fototerapia também pode ser usada para tratar icterícia e prevenir hiperbilirrubinemia grave.

Como tratamento profilático, para a isoimunização materna está indicada a imunoglobulina Rho D (conhecida como RhoGAM), por via intramuscular.

É indicado em mulheres Rh– com parceiros Rh + nas primeiras semanas de gravidez, antes que seu sistema imunológico comece a produzir anticorpos anti-Rh.

Com essa vacina, evita-se a sensibilização materna com a injeção de 300 mg de imunoglobulina Rho D, que permite a neutralização de aproximadamente 30 ml de sangue do feto. Também pode ser indicado pós-parto ou pós-aborto em mães Rh-.

Referências

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