PARALISIA CEREBRAL INFANTIL: SINTOMAS, TIPOS, CAUSAS - NEUROPSICOLOGIA

A paralisia cerebral é um grupo de distúrbios neurológicos que surgem durante o desenvolvimento fetal ou infantil e que afetarão permanentemente os movimentos do corpo e a coordenação muscular, mas não aumentará sua gravidade progressivamente (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016). Estima-se que seja a causa mais comum de deficiência física e cognitiva em idade precoce (Muriel et al., 2014).

Esse tipo de patologia é causado por anormalidades neurológicas nas áreas responsáveis pelo controle motor. Na maioria dos casos, os indivíduos com paralisia cerebral nascem com ela, embora só possa ser detectada alguns meses ou anos depois.

Geralmente, quando a criança atinge os três anos de idade, já é possível identificar alguns sinais: falta de coordenação muscular nos movimentos voluntários (ataxia); músculos com um tom excepcionalmente alto e reflexos exagerados (espasticidade); andar com um único pé ou arrastar as pernas, entre outros (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016).

Da mesma forma, essas alterações motoras também podem ser acompanhadas por sensoriais, cognitivas, comunicação, percepção, déficits comportamentais, crises epilépticas, etc. (Muriel et al., 2014).

Muitas crianças sofrem deste tipo de patologia por terem sofrido lesões cerebrais nos primeiros anos de vida, devido a infecções (meningite bacteriana ou encefalite viral) ou traumatismo craniano; por exemplo, uma lesão cerebral traumática (TBI) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016).

Prevalência

A paralisia cerebral é a causa mais frequente de deficiência motora na infância (Simón-de las Heras e Mateos-Beato, 2007). Além disso, a principal causa de deficiência física grave (Simón-de las Heras e Mateos-Beato, 2007) e deficiência cognitiva em idades precoces (Muriel et al., 2014) também é tratada.

A prevalência global de paralisia cerebral é estimada em aproximadamente 2-3 casos por 1.000 nascidos vivos (Póo Argüelles, 2008; Robaina-Castellanos et al. 2007).

A United Cerebral Palsy Foundation (UCP) estimou que aproximadamente 800.000 crianças e adultos nos Estados Unidos vivem com um ou mais dos sintomas de paralisia cerebral. De acordo com o Centro para Controle e Prevenção de Doenças do governo federal, a cada ano cerca de 10.000 bebês nascidos nos Estados Unidos desenvolverão paralisia cerebral (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2010).

É uma patologia que ocorre em maior proporção em crianças prematuras ou com baixo peso ao nascer (<2.500g), sendo a prevalência desses casos de 72,6% contra 1,2% nas crianças com peso. mais de 2.500g no momento do nascimento. (Muriel et al., 2014).

Aproximadamente 94% das pessoas com paralisia cerebral adquiriram a deficiência durante a gravidez ou durante o parto. Os 6% restantes de paralisia cerebral ocorreram nos primeiros anos de vida (Confederação ASPACE, 2012).

Por outro lado, metade das pessoas com paralisia cerebral tem uma deficiência intelectual significativa. 33% requerem assistência em seus movimentos e os outros 25% requerem sistemas auxiliares de comunicação (Confederación ASPACE, 2012).

Definição

O conceito de 'paralisia cerebral' é usado para abranger sequelas neurológicas de natureza ampla que afetam principalmente a esfera motora (Camacho-Salas et al., 2007).

Na década de 1860, um cirurgião inglês chamado William Little escreveu as primeiras descrições médicas de um estranho distúrbio que afetava crianças nos primeiros anos de vida, causando espasmos e rigidez muscular nas pernas e, em menor grau, nos braços. (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2010).

O distúrbio foi chamado de doença de Little por muitos anos; agora é conhecido como diplegia espástica. Esses são distúrbios que afetam o controle do movimento e são agrupados sob o termo unificador "paralisia cerebral" (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2010).

A paralisia cerebral é uma deficiência produzida por uma lesão cerebral que ocorre durante o período gestacional, parto ou nos primeiros anos de vida, na fase do desenvolvimento infantil.

Normalmente, causará uma deficiência física que varia em seu grau de afetação, mas, além disso, também pode aparecer acompanhada de uma deficiência sensorial e / ou intelectual (Confederación ASPACE, 2012).

Sintomas

Alguns dos sinais e sintomas que as crianças com paralisia cerebral apresentam incluem (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2010):

Falta de coordenação muscular ao executar movimentos voluntários (ataxia).
Os músculos estão tensos e rígidos com reflexos exagerados (espasticidade).
Em muitas ocasiões, eles caminham com apenas um pé ou arrastando um dos membros inferiores.
É comum observar a marcha com a ponta de um pé, agachada ou "marcha em tesoura".
Variações no tônus muscular, de muito rígido a flácido ou hipotônico.
Dificuldade em engolir ou falar ou babar excessivamente.
Presença de tremores, tremores ou movimentos involuntários aleatórios.
Dificuldade em executar movimentos precisos, como escrever ou abotoar uma camisa.

Déficits cognitivos

Além disso, as lesões cerebrais podem afetar outras funções, como atenção, percepção, memória, linguagem e raciocínio. Tudo isso vai depender da localização, tipo, extensão e momento do dano cerebral (ASPACE Confederation, 2012).

Numerosos estudos têm mostrado a presença de déficits cognitivos em indivíduos com paralisia cerebral infantil. Esses estudos descrevem alterações na atenção, visopercepção, déficits no funcionamento executivo e memória de trabalho, até um comprometimento global e generalizado das habilidades cognitivas e da função intelectual (Muriel et al., 2014).

Além disso, a presença dessas lesões também interfere no desenvolvimento normal do sistema nervoso central. Uma vez ocorrido o dano, ele afetará o processo de desenvolvimento e maturação cerebral e, portanto, no desenvolvimento infantil (Confederação ASPACE, 2012).

Assim, crianças com distúrbios do neurodesenvolvimento e déficits na esfera cognitiva, por sua vez, apresentam maior risco de apresentar dificuldades na esfera social, problemas de comportamento, e também maior risco de sofrer problemas relacionados à saúde mental (Muriel et al., 2014).

Tipos de paralisia cerebral

Dependendo de quando ocorre o dano cerebral, a paralisia cerebral é classificada em:

Congênita: quando a lesão ocorre na fase pré-natal.
Natal ou neonatal: quando a lesão ocorre no nascimento e imediatamente após o nascimento.
Adquirida ou pós - neonatal: quando a lesão ocorre após o primeiro mês de idade.

Além disso, também é frequente utilizar uma classificação baseada no tipo de distúrbio motor que predomina no quadro clínico do indivíduo e com base na extensão do envolvimento (Póo Argüelles, 2008):

Paralisia cerebral espástica

É o tipo mais comum. Dentro deste grupo, podemos distinguir vários tipos:

Tetraplegia (tetraparesia): os pacientes apresentam envolvimento em todos os quatro membros.
Diplegia (disresia): a afetação que os pacientes apresentam predomina nas extremidades inferiores.
Hemiplegia espástica: a parestesia ocorre em uma das metades do corpo, geralmente com maior acometimento do membro superior.
Monoparesia: envolvimento de um único membro.

Paralisia cerebral discinética

É uma flutuação repentina e mudança no tônus muscular. Além disso, é caracterizada pela presença de movimentos e reflexos involuntários. Dentro deste grupo, podemos distinguir vários tipos:

Forma coreoatetósica: coreia, atetose, tremor.
Forma distônica: flutuação do tônus muscular.
Forma mista: está associada à presença de aumento do tônus muscular (espasticidade).

Paralisia cerebral atáxica

É caracterizada pela presença de hipotonia, ataxia, dismetria ou incoordenação. Dentro deste grupo, podemos distinguir vários tipos:

Diplegia atáxica: está associada à espasticidade dos membros inferiores.
Ataxia simples: presença de hipotonia associada a dismetria, ataxia ou tremor intencional.
Síndrome de desequilíbrio: caracterizada pela presença de alteração do equilíbrio ou incoordenação.

Paralisia cerebral hipotônica

É caracterizada pela presença de um músculo inteiro rebaixado (hipotonia) acompanhada de hiperreflexia.

Paralisia cerebral mista

Apresenta-se com associações entre ataxia, distonia simples ou distonia com espasticidade.

Além desta classificação, também é possível utilizar uma classificação de acordo com a afetação: leve, moderada, severa ou profunda, ou de acordo com o nível funcional que a afetação motora apresenta: níveis de I a V, de acordo com a Classificação da Função Motora Grossa System (Póo Argüelles, 2008).

Paralisia cerebral leve

Ocorre quando o indivíduo não apresenta limitações para a execução das atividades da vida diária, embora apresentem algum tipo de afetação ou alteração física (Confederación ASPACE, 2012).

Paralisia cerebral moderada

O indivíduo apresenta dificuldades para realizar as atividades cotidianas e necessita de diversos meios de assistência ou apoio (Confederación ASPACE, 2012).

Paralisia cerebral severa

Suportes e adaptações são necessários para praticamente todas as atividades da vida diária (Confederação ASPACE, 2012).

Causas

A maioria das crianças com paralisia cerebral nasce com ela, embora só possa ser detectada meses ou anos depois. Assim como existem tipos específicos de danos cerebrais que causam paralisia cerebral, também existem certas doenças ou eventos que podem ocorrer durante a gravidez e o parto que aumentam o risco de um bebê nascer com paralisia cerebral (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2010).

De forma resumida e estruturada, Póo Argüelles (2008) mostra os fatores de risco mais prevalentes para paralisia cerebral divididos de acordo com o tempo de ocorrência:

Fatores pré-natais

Fatores maternos: distúrbios de coagulação; doenças autoimunes; HT, infecções intrauterinas; ocorrência de trauma; disfunções da tireóide.
Alterações da placenta: trombose materna; trombose fetal; alterações vasculares crônicas; infecções.
Fatores fetais: gestação múltipla, retardo do crescimento intrauterino, polidrâmnio, hidropisia fetal ou malformações.

Fatores perinatais

Podem ser: prematuridade, baixo peso ao nascer, febre materna durante o parto, infecção do sistema nervoso central ou sistêmico, presença de hiperglicemia sustentada, presença de hiperbilirrubinemia, hemorragia intracraniana, encefalopatia hipo-hipóxico-isquêmica, trauma ou cirurgia cardíaca (Póo Argüelles, 2008).

Fatores pós-natais

Eles podem ser: infecções como meningite ou encefalite, traumatismo craniano, quadro convulsivo, parada cardiorrespiratória, intoxicação ou desidratação grave (Póo Argüelles, 2008).

Todos esses fatores de risco darão origem a vários mecanismos que danificarão o cérebro da criança: danos à substância branca, desenvolvimento anormal do cérebro e do sistema nervoso em geral, hemorragia cerebral, hipóxia-isquemia cerebral, etc. (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2010).

Esses mecanismos de lesão causarão os sintomas detalhados acima, dependendo da área a que está restrito, da extensão e da gravidade do evento.

Assim, quando a paralisia cerebral afeta o movimento muscular e a coordenação, não é causada por problemas ou alterações nos músculos ou nervos, mas por anormalidades dentro do cérebro que interrompem a capacidade do cérebro de controlar o movimento e a postura.

Em alguns casos de paralisia cerebral, o córtex motor cerebral não se desenvolveu normalmente durante o crescimento fetal. Em outros, o dano é o resultado de lesão cerebral antes, durante ou depois do nascimento. Em qualquer caso, o dano não é reparável e as incapacidades resultantes são permanentes (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC, 2010).

Consequências

A paralisia cerebral é considerada uma patologia clínica muito heterogênea. Os indivíduos que a sofrem podem apresentar várias síndromes neurológicas (motora, cerebelar, convulsiva, etc.) e também podem apresentar outras síndromes não diretamente relacionadas com o sistema nervoso central (digestivo, ostemioarticular, etc.), em decorrência de a presença de várias alterações secundárias (Robania-Castellanos et al., 2007).

As consequências da paralisia cerebral diferem em tipo e gravidade, e podem até mudar em um indivíduo ao longo do tempo (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2010).

Assim, algumas pessoas apresentarão um envolvimento corporal generalizado, enquanto outras apresentarão apenas algumas dificuldades ou deficiências para andar, falar ou usar os membros.

Portanto, algumas pessoas viverão quase sem manifestações da patologia, enquanto outras se encontrarão em situação de plena dependência e, portanto, necessitarão do apoio de terceiros para realizar a maior parte das tarefas (Confederación ASPACE, 2012).

Além dos distúrbios motores detalhados na seção de definição e sintomas, as pessoas com paralisia cerebral também têm outros distúrbios médicos, como retardo mental, convulsões, deficiência visual ou auditiva e sensações ou percepções físicas anormais (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2010).

Desta forma, muitas das pessoas com paralisia cerebral podem apresentar, em maior grau, qualquer uma das seguintes condições (Confederación ASPACE, 2012):

Deficiência intelectual: essa condição pode ocorrer em aproximadamente metade dos casos de indivíduos com paralisia cerebral. Em muitas ocasiões, está associado a uma discordância verbo-espacial.
Crises epilépticas: estima-se que entre 25% e 30% dos casos possam apresentar crises generalizadas ou parciais.
Comprometimento da visão: a condição mais comum é o estrabismo em 50% dos casos.
Distúrbios da audição: em aproximadamente 10-15% dos casos, as pessoas com paralisia cerebral infantil podem apresentar algum tipo de deficiência auditiva.

Além disso, a partir dessas condições físicas ou intelectuais, outras dificuldades ou manifestações também podem surgir (Confederación ASPACE, 2012):

Comportamental: comportamento agressivo ou autolesivo, apatia (passividade, falta de iniciativa, medo do mundo exterior ou inibição) ou estereótipo (hábitos atípicos e repetitivos).
Cognitivos: entre os mais frequentes estão a falta de concentração e / ou atenção.
Linguagem: existem dificuldades na capacidade de falar devido ao envolvimento dos músculos que controlam a boca, a língua, o palato e a cavidade oral em geral.
Emocional: aumento da prevalência de transtornos psicológicos e emocionais como transtornos de humor (depressão), ansiedade, imaturidade afetiva, entre outros.
Social: o distúrbio motor pode, em muitos casos, causar uma má adaptação ao meio social, produzindo isolamento ou estigmatização social.
Aprendizagem: muitas pessoas podem ter uma deficiência intelectual ou necessidades específicas de aprendizagem, embora isso não precise estar relacionado a um QI mais baixo do que o normal.

Diagnóstico

A maioria dos casos de crianças com paralisia cerebral são diagnosticados durante os primeiros dois anos de vida. Porém, se os sintomas forem leves, pode complicar o diagnóstico, demorando até os 4 ou 5 anos de idade.

Quando há uma suspeita da presença de paralisia cerebral infantil por um especialista, várias intervenções exploratórias provavelmente serão realizadas (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2010).

Os especialistas diagnosticam a paralisia cerebral avaliando as habilidades motoras, identificando os sintomas mais característicos. Além disso, deve ser determinado que não é um estado degenerativo.

Um histórico médico completo, testes diagnósticos especiais e, em alguns casos, check-ups repetidos podem ajudar a confirmar que outros distúrbios não são o problema (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2010).

Em muitos casos, testes adicionais são usados para descartar outro tipo de distúrbio. O mais usado com imagens do cérebro (MRI), ultrassonografia craniana ou tomografia computadorizada (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2010).

Tratamento

Atualmente não existe um tratamento curativo para a paralisia cerebral, mas várias estratégias terapêuticas podem ser implementadas para que a pessoa possa manter sua qualidade de vida.

Podem ser utilizados tratamentos que melhorem seus movimentos, que estimulem o desenvolvimento intelectual ou que permitam o desenvolvimento de um nível de comunicação eficiente, estimulando assim as relações sociais (Confederación ASPACE, 2012).

Existem vários pilares fundamentais na intervenção terapêutica com casos de paralisia cerebral: atendimento precoce, fisioterapia, fonoaudiologia, psicopedagogia, reabilitação neuropsicológica, psicoterapia e intervenção social (Confederación ASPACE, 2012).

Em geral, a melhor intervenção terapêutica é aquela que começa cedo e, portanto, oferece mais e melhores oportunidades de desenvolvimento de capacidade ou aprendizagem.

O tratamento, portanto, pode incluir: terapia física e ocupacional; terapia da linguagem; medicamentos para controlar os sintomas epilépticos ou espasmos musculares e dor; cirurgia para corrigir várias alterações anatômicas; o uso de adaptações ortopédicas (cadeiras de rodas, andadores, meios de comunicação), etc. (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2016).

Referências

UM ESPAÇO. (2012). Confederação ASPACE. Obtido da Paralisia Cerebral: aspace.org
Camacho-Salas, A., Pallás-Alonso, C., de la Cruz-Bértolo, J., Simón-de las Heras, R., & Mateos-Beato, F. (2007). Paralisia cerebral: conceito e registros de base populacional. Rev neurol, 45 (8), 503-508.
Muriel, V., García-Molína, A., Aparicio-López, C., Enseñat, A., & Roig-Rovira, T. (2014). Estimulação cognitiva em crianças com paralisia cerebral. Rev neurol, 59 (10), 443-448.
NIH. (2010). Paralisia cerebral. Obtido do Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame: espanol.ninds.nih.gov
NIH. (2016). Paralisia cerebral. Obtido do Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame: ninds.nih.gov
Póo Argüelles, P. (2008). Paralisia cerebral infantil. Associação Espanhola de Pediatria.
Robania-Castellanos, G., Riesgo-Rodríguez, S., & Robania-Castellanos, M. (2007). Definição e classificação da paralisia cerebral: um problema já está resolvido? Rev Neurol, 45 (2), 110-117.

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