SÍNDROME DE APERT: SINTOMAS, CAUSAS, TRATAMENTO - NEUROPSICOLOGIA - 2024

A síndrome de Apert ou acrocefalosindactilia tipo I (ACS1) é uma doença de origem genética caracterizada pela presença de diferentes alterações e malformações do crânio, face e extremidades.

A nível clínico, a síndrome de Apert é caracterizada pela presença ou desenvolvimento de crânio pontiagudo ou alongado, área facial afundada com alteração na projeção dos dentes, fusão e fechamento dos ossos e articulações dos dedos, retardo mental variável, distúrbios de linguagem, etc.

Embora essa patologia possa ser hereditária, na maioria dos casos a síndrome de Apert ocorre sem a presença de história familiar, essencialmente devido a uma mutação de novo durante a fase de gestação.

Os mecanismos genéticos que causam a síndrome de Apert não são exatamente conhecidos. Atualmente, já foram identificadas várias alterações genéticas capazes de produzir essa patologia, essencialmente relacionadas a mutações no gene FGFR2.

Por outro lado, o diagnóstico da síndrome de Apert geralmente começa com a suspeita clínica no período pré-natal, após a identificação de anormalidades nas ultrassonografias de rotina, e é confirmado pela realização de estudo genético.

Em relação ao tratamento, não existe nenhum tipo de intervenção curativa para a síndrome de Apert. Porém, ao longo da história dessa patologia, várias intervenções específicas foram desenhadas, que geralmente incluem neurocirurgia, cirurgia craniofacial, cirurgia maxilofacial, tratamento medicamentoso, fisioterapia, intervenção psicológica e neuropsicológica, entre outras.

Características da síndrome de Apert

A síndrome de Apert é uma patologia genética caracterizada pela presença de diferentes malformações esqueléticas em nível cranial, facial e / ou dos membros.

A alteração essencial da síndrome de Apert é constituída por um fechamento prematuro ou precoce das fissuras cranianas, o que causa um crescimento anormal do restante das estruturas da face e do crânio. Além dessas, também podem surgir malformações nas extremidades superiores e inferiores, como a fusão dos dedos das mãos e dos pés.

Por outro lado, as habilidades cognitivas das pessoas com síndrome de Apert também podem ser afetadas, com gravidade variando de leve a moderada.

Apesar de Baumgartner (1842) e Wheaton (1894) terem feito as primeiras menções sobre essa condição médica, não foi até 1906, quando o médico francês Eugene Apert descreveu com precisão essa síndrome e publicou o primeiro relato clínico.

Em sua publicação, Eugene Apert, descreve um conjunto de novos casos de pacientes acometidos por um padrão malformativo bem definido e caracterizado pelos sinais e sintomas característicos dessa patologia.

Assim, somente em 1995 os fatores genéticos etiológicos da síndrome de Apert foram identificados. Especificamente, Wilkie et al., Descreveram a presença de duas mutações no gene FGFR2 em cerca de 40 pacientes afetados.

Além disso, a síndrome de Apert é uma condição médica que se classifica dentro das doenças ou patologias caracterizadas por apresentar craniossinostose (fechamento prematuro de suturas cranianas).

Outras patologias pertencentes a este grupo são a síndrome de Pfeiffer, a síndrome de Crouzon, a síndrome de Saethre-Chotzcen e a síndrome de Carpenter.

Estatisticas

A síndrome de Apert é considerada uma patologia rara ou infrequente, ou seja, apresenta prevalência inferior a um caso por 15.000 habitantes da população geral.

Especificamente, a síndrome de Apert ocorre em torno de uma pessoa a cada 160.000-200.000 nascimentos e, além disso, existe uma probabilidade de 50% de transmissão dessa patologia em nível hereditário.

Além disso, em termos de distribuição por sexo, não foi identificada uma prevalência mais elevada em homens ou mulheres, nem foi associada a grupos étnicos ou localizações geográficas particulares.

Atualmente, e desde que a síndrome de Apert foi identificada por volta de 1984, em relatos clínicos e na literatura médica que publicaram mais de 300 casos dessa patologia.

Signos e sintomas

As manifestações clínicas da síndrome de Apert geralmente incluem uma malformação ou desenvolvimento incompleto da estrutura craniana, um fenótipo ou padrão facial atípico e alterações esqueléticas nas extremidades.

No caso da síndrome de Apert, o envolvimento central está relacionado à formação e ao fechamento da estrutura óssea do crânio. Durante o desenvolvimento embrionário, ocorre um processo denominado creneossinostose, caracterizado pelo fechamento prematuro das suturas cranianas.

As fissuras ou suturas cranianas são um tipo de faixa de tecido fibroso que tem como objetivo fundamental conectar os ossos que compõem o crânio (frontal, occipital, parietal e temporal).

Durante a fase de gestação e o período pós-natal inicial, a estrutura óssea que compõe o crânio é mantida unida graças a esses tecidos fibrosos e elásticos.

Normalmente, os ossos cranianos não se fundem até cerca de 12 a 18 meses. A presença de pontos moles ou espaços entre os ossos cranianos faz parte do desenvolvimento normal da infância.

Portanto, ao longo da fase infantil, essas suturas ou regiões flexíveis permitem que o cérebro cresça rapidamente e, além disso, protegem-no de impactos.

Assim, na síndrome de Apert, o fechamento prematuro dessas suturas cranianas e ossos cranianos torna o desenvolvimento normal do crescimento craniano e cerebral impossível.

Consequentemente, os sinais e sintomas mais comuns da síndrome de Apert podem incluir:

Alterações e anomalias craniofaciais

• Craniossinostose: o fechamento precoce das suturas do crânio causa uma grande variedade de alterações craniofaciais, que podem incluir expansão inadequada das estruturas cerebrais, desenvolvimento de edema papilar (inflamação do ponto cego ocular onde o nervo óptico surge), atrofia óptica (lesão ou déficit que afeta a funcionalidade ocular) e / ou hipertensão intracraniana (aumento anormal da pressão do líquido cefalorraquidiano).
• Hipoplasia facial unilateral ou bilateral: a cabeça tem aspecto atípico com desenvolvimento pobre ou incompleto de algumas de suas metades. Ao nível visual, observa-se um rosto encovado, com olhos protuberantes e pálpebras caídas.
• Proptose ou exoftalmia: protrusão significativa e anormal dos olhos para fora da órbita ocular.
• Macroglossia: aumento do tamanho da língua devido à presença de um volume de tecido maior que o normal.
• Má oclusão mandibular: são frequentes a presença de diferentes alterações relacionadas ao crescimento da estrutura óssea da mandíbula que impedem o correto funcionamento e o fechamento do sistema ou aparelho mastigatório.
• Fenda palatina: presença de orifício / fissura na região central ou média do palato.

Distúrbios musculoesqueléticos e anormalidades

Esses tipos de alterações afetam principalmente as extremidades superiores e inferiores, geralmente a fusão e o desenvolvimento dos dedos.

• Sindactilia: fusão anormal e patológica de um ou mais dedos entre si, nas mãos ou nos pés. Diferentes variantes podem ser distinguidas, tipo I (fusão do 2º, 2º e 4º dedos), tipo II (fusão do 5º dedo), tipo III (fusão de todos os dedos). Geralmente, as sindactilias do tipo I são mais comuns nas mãos, enquanto as sindactilias do tipo III são mais comuns nos pés.

Além desses, também é possível observar outros achados clínicos ao nível musculoesquelético, encurtamento de vários ossos (rádio, úmero, fêmur), hipoplasia da escápula ou pelve, fusão de vértebras cervicais.

Como consequência, muitos afetados terão mobilidade articular reduzida e, portanto, podem desenvolver diversas dificuldades para aquisição de habilidades motoras grossas e finas.

Pele / doenças dermatológicas e anormalidades

Esses tipos de anomalias são muito heterogêneos e variáveis ​​entre os indivíduos afetados, no entanto, algumas das mais comuns foram identificadas:

• Hiperidrose: aumento excessivo da sudorese, principalmente nas mãos e pés.
• Lesões maculo-vesiculares ou crostas: as mais comuns são a presença de lesões cutâneas acneiformes.
• Hipopigmentação: alterações na cor da pele que implicam em diminuição da pigmentação.
• Espessamento da pele: aumento anormal da espessura da pele em uma ou mais áreas.

Anormalidades viscerais e anormalidades

A alteração etiológica desta patologia pode levar ao desenvolvimento de lesões ou patologias secundárias a nível morfológico e estrutural em várias áreas do corpo, algumas delas incluem:

• Malformação do sistema nervoso central: em alguns casos observou-se o desenvolvimento de agenesia ou hipoplasia do corpo caloso (ausência ou desenvolvimento parcial) e de várias estruturas do sistema libico. Além disso, o desenvolvimento anormal ou alterado da substância branca cerebral também foi descrito.
• Malformações genito-urinárias: no caso de homens afetados, podem surgir válvulas uretrais posteriores, causando insuficiência renal e hidronefrose. Por outro lado, no caso das mulheres afetadas, é frequente a presença de malformações no clitóris.
• Malformações cardíacas: alterações relacionadas à função cardíaca e cardíaca geralmente estão associadas à presença de hipoplasia ventricular esquerda ou comunicação intraventricular.

Perturbações cognitivas / psicológicas e anormalidades

Apesar de em muitos casos ser possível observar a presença de uma alteração geral das funções cognitivas e do nível intelectual, o retardo mental não está inequivocamente presente em todos os casos de síndrome de Apert.

Além disso, nos casos em que há comprometimento do nível intelectual, este pode ser variável, em uma escala de leve a moderado.

Por outro lado, na área linguística é frequente o desenvolvimento de diversos déficits, fundamentalmente relacionados à articulação de sons em decorrência de malformações mandibulares e orais.

Causas

A síndrome de Apert se deve à presença de uma mutação específica no gene FGFR2. Estudos experimentais indicam que esse gene é responsável pela produção de uma proteína, denominada receptor do fator de crescimento de fibroblastos 2.

Dentre as funções desse fator, é descrito o envio de diferentes sinais químicos a células imaturas para sua transformação e diferenciação em células ósseas durante a fase de desenvolvimento fetal ou pré-natal.

Portanto, a presença de mutações no gene FGFR2 altera o funcionamento dessa proteína e, portanto, pode causar a fusão precoce dos ossos do crânio, mãos e pés.

Diagnóstico

Boa parte das características clínicas da síndrome de Apert pode ser identificada durante a gravidez, especificamente em exames de ultrassom da gravidez e do desenvolvimento fetal.

Assim, quando há suspeita clínica, é reiniciado o estudo genético para identificar a presença de mutação genética compatível com a síndrome de Apert.

Por outro lado, quando os sinais são sutis ou não foram identificados antes do nascimento, depois disso é possível realizar uma análise física detalhada e vários testes genéticos para confirmar o diagnóstico.

Existe tratamento para a síndrome de Apert?

Embora não haja cura específica para a síndrome de Apert, várias abordagens têm sido descritas para o tratamento dos sintomas e complicações médicas dessa patologia.

As intervenções terapêuticas mais eficazes são aquelas que são implementadas precocemente, nos primeiros momentos de vida e envolvem profissionais de diferentes áreas.

Normalmente, o tratamento de crianças afetadas requer um planejamento individualizado, com várias cirurgias programadas. Assim, o manejo dessa patologia é baseado na correção de malformações esqueléticas e craniofaciais, além de suporte psicológico e neuropsicológico.

Por meio da neurocirurgia, o objetivo é reconstruir a abóbada craniana, enquanto especialistas em cirurgia maxilofacial tentam corrigir as malformações faciais. Por outro lado, também é frequente a participação de cirurgiões de trauma, para reconstrução das malformações presentes nas mãos e pés.

Além disso, o desenho de programas individualizados de estimulação precoce, reabilitação da comunicação, treinamento de habilidades sociais ou acompanhamento psicopedagógico são benéficos para a obtenção de um desenvolvimento ideal, funcional e independente dos indivíduos afetados.

Referências

1. Arroyo Carrera, I., Martínez-Frías, M., Marco Pérez, J., Paisán Grisolía, L., Cárdenas Rodríguez, A., Nieto Conde, C., Lara Palma, A. (1999). Síndrome de Apert: análise clínico-epidemiológica de uma série consecutiva de casos. Fetal Medicinal and Neonatology.
2. Hospital Boston Childre. (2016). Síndrome de Apert. Obtido no Boston Childre's Hospital.
3. Associação Creniofacial Infantil. (2016). Guia para compreender a síndrome de Apert. Associação Creniofacial Infantil. Obtido da Children's Creniofacial Association.
4. Referência de Genetics Home. (2016). Síndrome de Apert. Obtido em Genetics Home Reference.
5. Landete, P., Pérez-Ferrer, P., & Chiner, E. (2013). Síndrome de Apert e apneia do sono. Arch Bronconeumol, 364-368.
6. NIH. (2015). Síndrome de Apert. Obtido em MedlinePlus.
7. NIH. (2015). Suturas cranianas. Obtido em MedlinePlus.
8. NORD. (2007). Síndrome de Apert. Obtido da Organização Nacional de Doenças Raras.
9. Pi, G., Zúñiga, A., Cervera, J., & Ortiz, M. (2014). Diagnóstico pré-natal da síndrome de Apert devido a uma nova mutação no gene FGFR2. An Peditr, 104-105.
10. Ruíz Cobo, R., & Guerra Díez, L. (2016). Capítulo X. Síndrome de Apert. Obtido da Feaps.