TRÍADE DE WHIPPLE: HISTÓRIA, EM QUE CONSISTE, UTILIDADE - MEDICAMENTO - 2024

A tríade Whipple é a associação de três características clínicas consideradas essenciais para determinar se está na presença de um paciente com hipoglicemia. Foi proposto pelo Dr. Allen Whipple em 1930 e ainda está em vigor hoje.

A hipoglicemia é uma desordem que envolve múltiplos fatores e se manifesta com uma diminuição significativa da glicemia plasmática, podendo gerar sinais e sintomas que alertam para o seu aparecimento.

Representação esquemática da tríade de Whipple. Fonte: Elaborado pelo autor MSc. Marielsa Gil.

É difícil estabelecer a partir de qual valor é considerado hipoglicemia, pois este pode variar de um indivíduo para outro por vários motivos. No entanto, um ponto de corte de ≤55 mg / dl em pacientes não diabéticos e <70 mg / dl para diabéticos é aceito.

Deve-se observar que a hipoglicemia pode ter várias causas. É muito comum em pacientes diabéticos com falta de controle do tratamento ou em pacientes não diabéticos, com ou sem doença de base (hipoglicemia endógena).

Dadas as graves consequências que isso pode causar no paciente, é necessário que seja diagnosticado o mais rápido possível para podermos tratá-lo a tempo. Para determinar se um paciente é hipoglicêmico, toda a tríade deve ser atendida.

História

A tríade de Whipple foi nomeada em homenagem ao cirurgião Allen Whipple, que era um especialista em cirurgias pancreáticas.

Em 1930, descobriu-se que a principal causa da hipoglicemia não associada ao diabetes (hipoglicemia endógena) era devido à presença de um tumor produtor de insulina no pâncreas (insulinoma), e que a retirada do tumor curava o paciente.

Ele propôs os critérios que devem ser levados em consideração antes de se proceder à cirurgia pancreática em busca de insulinoma, sendo esta a causa mais frequente de hipoglicemia endógena.

Embora posteriormente tenha sido determinado que havia pacientes com hipoglicemia que foram curados sem a necessidade de cirurgia pancreática, porque a hipoglicemia teve uma causa diferente da presença de insulinoma.

Hoje, a tríade é útil para suspeitar de hipoglicemia, independentemente da causa que a produz.

O que é a tríade de Whipple?

A tríade de Whipple consiste no cumprimento de 3 condições clínicas bem definidas, são elas:

1) O paciente apresenta sintomas característicos de hipoglicemia, sejam autonômicas ou neuroglicopênicas.

2) O estado hipoglicêmico do paciente (baixa glicemia) é confirmado por meio de análise de glicemia, com coleta de amostra venosa.

3) O desaparecimento dos sintomas é observado quando os valores de glicose no sangue voltam à faixa normal.

O mais difícil é estabelecer qual valor glicêmico é considerado hipoglicemia, uma vez que há pacientes que podem ter valores baixos de glicemia, sendo uma condição normal deles. Exemplos: crianças e mulheres jovens. Nestes casos, não há sintomas.

Outros fatores também influenciam, como jejum prolongado, idade, gravidez, diabetes ou outras condições ou patologias, entre outros.

Nesse sentido, pensa-se que, para um paciente não diabético, valores glicêmicos abaixo de 55 mg / dl são suspeitos e devem ser estudados. Enquanto valores acima de 70 mg / dl afastam o diagnóstico de hipoglicemia endógena, havendo ou não sintomas associados.

Em pacientes não diabéticos com jejum prolongado, pode ser considerado de 45 mg / dl para baixo, e no caso de pacientes diabéticos considera-se glicemia baixa com valores abaixo de 70 mg / dl.

Utilidade da tríade de Whipple

Determinar se um paciente está passando por hipoglicemia é extremamente importante, uma vez que a glicose é essencial para o bom funcionamento do cérebro, músculos e sistema cardíaco, entre outros. Portanto, uma diminuição da glicose pode ter consequências graves se não for tratada a tempo.

Nesse sentido, a American Society for Endocrinology continua recomendando o uso da tríade de Whipple como base para o diagnóstico e tratamento da hipoglicemia.

Sintomas de hipoglicemia

A tríade de Whipple indica que deve haver sintomas relacionados à hipoglicemia, portanto, é importante saber que existem dois tipos de sintomas: autonômicos e neuroglicopênicos.

Os autônomos são os primeiros a aparecer. Geralmente, o corpo emite seus primeiros alertas quando o açúcar no sangue está abaixo de 50 mg / dl. Nessa circunstância, ocorre a produção de catecolaminas e acetilcolina, causando sintomas como: ansiedade, tremores, taquicardia, nervosismo, palidez, boca seca, entre outros.

Se a glicose no sangue continuar a cair, sintomas neuroglicopênicos ocorrerão. Isso indica que as reservas de glicose dos neurônios foram esgotadas. Nesse caso, a glicemia está abaixo de 45 mg / dl.

Os sintomas observados são: dores de cabeça, irritabilidade, confusão, dificuldade em falar, confusão, parestesia, ataxia, sonolência, fraqueza, convulsões, coma e, mesmo que não seja tratada, pode causar a morte.

Determinação de glicose no sangue

Para cumprir a tríade de Whipple, é importante que o valor sanguíneo do paciente seja determinado.

É importante enfatizar que a determinação da glicemia com amostragem venosa é preferida. O sangue arterial não é recomendado, pois já foi determinado que a glicemia arterial apresenta valores superiores aos do sangue venoso, o que pode mascarar ou confundir o quadro.

Tratamento de hipoglicemia

O que confirma o diagnóstico de hipoglicemia, segundo a tríade de Whipple, é o desaparecimento dos sintomas com a restauração da concentração glicêmica normal.

O tratamento dependerá da gravidade da doença. Se a hipoglicemia for leve ou moderada, a via de administração oral será a mais conveniente.

O paciente recebe alimentos líquidos ou sólidos com valor aproximado de 15-20 gramas de glicose de rápida absorção, como biscoitos ou sucos, entre outros. O procedimento pode ser repetido a cada 20 minutos, até a resolução dos sintomas.

Se o quadro acima não melhorar, a condição pode exigir a colocação de 1 mg de glucagon por via intramuscular. O nível de glicose deve ser restaurado em 5-10 minutos.

Em pacientes inconscientes ou não cooperativos, o glucagon pode ser aplicado diretamente e, ao observar a melhora, administrar 20 gramas de glicose inicialmente e depois 40 gramas de um carboidrato complexo. Se não houver melhora, 100 mg de hidrocortisona IV e 1 mg de adrenalina SC podem ser administrados.

A via parenteral com solução glicosada será a via de escolha nos casos mais graves (pacientes que necessitam de internação e não respondem à terapia anterior).

A dose recomendada é uma solução de glicose a 50% (25 g de glicose por 50 ml) e após observar a melhora, continuar com uma solução de glicose a 10%.

Os valores de glicose no sangue capilar devem ser monitorados a cada 30 minutos a 1 hora e, em seguida, espaçados a cada 1 a 4 horas. Por fim, é importante não só estabelecer um tratamento adequado, mas também determinar a causa.

Causas da hipoglicemia

Nem todos os casos de hipoglicemia são iguais, aqueles causados ​​por medicamentos hipoglicêmicos (sulfonilureias e meglitinidas) tendem a se repetir.

Por esse motivo, o paciente não deve receber alta imediatamente após o restabelecimento dos sintomas, enquanto os causados ​​pela administração de insulina não atendem a esse padrão.

Por outro lado, certas condições podem ser fator predisponente para o quadro de hipoglicemia, por exemplo, na gravidez é comum ter hipoglicemia, mas podem ser facilmente resolvidas com uma alimentação balanceada e evitando o jejum prolongado.

Da mesma forma, valores baixos de glicemia são encontrados no recém-nascido, principalmente ao nascer (25-30 mg / dl). Este valor aumenta após 3-4 horas. Após esse tempo, deve-se monitorar se permanece acima de 45 mg / dl.

Hipoglicemia em pacientes diabéticos

A hipoglicemia é um dos problemas mais comuns no tratamento de pacientes com diabetes, tanto do tipo 1 (dependente de insulina) quanto do tipo 2 (não dependente de insulina).

Hipoglicemia endógena

É importante classificar os possíveis pacientes com hipoglicemia endógena em dois grandes grupos.

O primeiro grupo é representado por aqueles pacientes com uma patologia subjacente, diferente do diabetes mellitus. Essa condição é chamada de hipoglicemia no paciente doente.

Já o outro grupo inclui pacientes com valores baixos de glicemia, sem patologia aparente, ou seja, a hipoglicemia pode ser o único distúrbio.

Nesses pacientes, deve-se suspeitar da presença de insulinoma (tumor pancreático produtor de insulina).

Referências

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