TRAQUEOSTOMIA: TIPOS, TÉCNICA, INDICAÇÕES - MEDICAMENTO - 2024

A traqueostomia ou traqueostomia é um processo cirúrgico que consiste em fazer uma incisão na parte anterior do pescoço, entre o segundo e o quarto anéis traqueais, para abrir uma via aérea direta entre a traquéia e o meio ambiente. Uma incisão horizontal é feita em uma área chamada triângulo de segurança de Jackson, dois dedos acima da fúrcula esternal.

O orifício ou estoma resultante pode servir como via aérea direta ou um tubo denominado tubo endotraqueal ou traqueóstomo é colocado através do orifício, o que permite que o ar entre no sistema respiratório sem usar a boca ou o nariz.

1 - Pregas vocais. 2 - cartilagem tireóide. 3 - Cartilagem cricóide. 4 - Anéis traqueais. 5 - punho de balão

Esse procedimento pode ser realizado em uma sala cirúrgica ou no leito do paciente na admissão no pronto-socorro ou na unidade de terapia intensiva. É um dos procedimentos médicos mais utilizados em pacientes críticos.

Existem registros e evidências do uso da traqueostomia há mais de 3.500 anos pelos antigos egípcios, babilônios e gregos para tratar obstruções agudas das vias aéreas e, assim, salvar a vida de pacientes e animais.

As indicações para uma traqueostomia podem ser de emergência ou eletivas. No primeiro caso, inclui-se qualquer situação aguda que gere insuficiência respiratória superior. No segundo caso, são indicados para ventilação mecânica prolongada e pré-operatório de algumas cirurgias de grande porte, entre outras.

Entre as complicações mais frequentes estão hemorragias, estenoses traqueais, enfisema subcutâneo por fístulas ou perda das vias aéreas, broncoespasmo, infecções graves das vias aéreas e pulmões, entre outras. Essas complicações colocam em risco a vida do paciente.

Tipos de traqueostomia

As traqueostomias podem ser de vários tipos e sua classificação pode ser feita com base em diferentes critérios. Técnicas, localização do estoma e indicações são os critérios mais utilizados. Nesse sentido, cada um deles é definido a seguir.

A traqueostomia pode então ser:

• Traqueostomia cirúrgica também chamada aberta
• Traqueostomia percutânea

A traqueostomia cirúrgica é a traqueostomia clássica realizada sob anestesia geral em uma sala de cirurgia. A traqueostomia percutânea é realizada no leito do paciente. Atualmente, a traqueostomia percutânea tende a substituir a técnica cirúrgica clássica e possui diversas modalidades técnicas.

Por sua vez, conforme a localização do estoma ou orifício traqueal, as traqueostomias cirúrgicas e percutâneas podem ser:

• Alto
• Meias
• Baixo

Segundo sua indicação, as traqueostomias podem ser divididas em dois tipos:

• Traqueostomia eletiva
• Traqueostomia de emergência.

A traqueostomia eletiva é indicada, por exemplo, em pacientes com problemas respiratórios que serão submetidos a grandes cirurgias de pescoço, cabeça, tórax ou cardíacas e que devem permanecer intubados no pós-operatório por mais de 48 horas.

A traqueostomia eletiva também é indicada antes de submeter o paciente à radioterapia laríngea, em pacientes com doenças degenerativas do sistema nervoso que podem comprometer o funcionamento da bomba respiratória, em alguns casos de pacientes comatosos, etc.

A traqueostomia de emergência é usada para resolver problemas respiratórios de emergência que não podem ser resolvidos com intubação endotraqueal e que são fatais. Por exemplo, pacientes com corpos estranhos nas vias aéreas superiores, problemas obstrutivos mecânicos devido a neoplasias, etc.

A traqueostomia é colocada de forma permanente ou temporária. Os permanentes são geralmente usados ​​em pacientes que foram submetidos a laringotomias (remoção da laringe), geralmente para câncer de laringe. O uso da traqueostomia, na maioria dos casos, é temporário e, resolvida a causa que indicava seu uso, o tubo endotraqueal é retirado.

Técnica

Para evitar lesões em órgãos adjacentes à traquéia, tanto as técnicas cirúrgicas abertas quanto as percutâneas são realizadas dentro do triângulo de segurança de Jackson. O Jackson Safety Triangle é uma área em forma de triângulo invertido com a base para cima e o vértice para baixo.

As bordas anteriores dos músculos esternocleidomastóideo direito e esquerdo formam os lados do triângulo. A cartilagem cricóide delimita a base do triângulo e a borda superior da forquilha esternal constitui seu vértice.

Fotografia do tubo de traqueostomia (Fonte: Klaus D. Peter, Wiehl, Alemanha / CC BY 2.0 DE (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/de/deed.en) via Wikimedia Commons)

Por ser rápida, simples, fácil de aprender e econômica, a técnica percutânea vem substituindo a técnica cirúrgica clássica. Existem várias modalidades de traqueostomia percutânea com o nome do médico que as desenvolveu.

A técnica percutânea guiada por fio com dilatação progressiva foi desenvolvida por Ciaglia. Mais tarde, essa técnica foi modificada pela adição de uma pinça afiada guiada por arame que permite a dilatação em uma etapa e foi chamada de técnica de Griggs.

Mais tarde, a técnica Fantoni foi desenvolvida. Essa técnica usa uma dilatação que é realizada de dentro para fora da traqueia.

Existem muitas outras técnicas que nada mais são do que modificações das técnicas originais com a adição de alguns instrumentos que aumentam a segurança do procedimento, como o uso concomitante de broncoscópio, entre outros. No entanto, as técnicas mais utilizadas são as de Ciaglia e Griggs.

Embora a traqueostomia percutânea seja realizada no leito do paciente, ela requer medidas assépticas estritas que incluem o uso de campos e materiais estéreis. Normalmente devem participar duas pessoas, o médico que realiza o procedimento e um auxiliar.

Indicações e cuidados

A traqueostomia é indicada em qualquer processo que afete direta ou indiretamente o trato respiratório superior e gere dificuldade respiratória que não pode ser resolvida pela via laríngea. Também é indicado em conexões prolongadas para ventilação mecânica, como via aérea após laringotomias e em alguns procedimentos pré-operatórios de cirurgias de grande porte.

A traqueostomia requer cuidados higiênicos e é necessário manter a cânula ou traqueostomo completamente permeável de forma que fique livre de secreções. O paciente deve evitar a exposição a aerossóis ou outros irritantes ou a partículas suspensas no ar, como areia, terra, etc.

O principal objetivo é manter a via patente e evitar infecções. Quando a traqueostomia é permanente, o paciente deve ser treinado nos cuidados com o traqueóstomo e deve comparecer a um centro de reabilitação para retreinar a fala.

A assistência de enfermagem ao paciente traqueostomizado hospitalizado tem os mesmos objetivos. Nestes casos, o estoma deve ser desinfetado pelo menos uma vez ao dia, idealmente a cada oito horas. Para isso, uma solução anti-séptica é usada.

Após a cicatrização do estoma, o tubo endotraqueal deve ser trocado a cada quatro dias, mantendo-se medidas estritas de assepsia. A cânula deve ser aspirada para mantê-la patente. O paciente deve respirar em ambiente úmido para manter as secreções fluidas e facilitar sua eliminação.

É elaborado o kit, que consiste em kit de sucção, gaze e insumos estéreis, solução fisiológica e antisséptica, luvas estéreis, máscara, fita para segurar a cânula e saco para descarte de resíduos.

Procedimento de tratamento de traqueostomia

- Começa com a lavagem das mãos

- Faz-se a avaliação do estroma, verificando áreas avermelhadas, edema ou sinais que sugiram a presença de processo infeccioso ou hemorrágico.

- A aspiração da traqueia e faringe é feita seguindo o procedimento técnico.

- A gaze é retirada da extremidade da cânula, lavada com solução antisséptica e colocada uma nova gaze. Essa gaze não deve ser cortada para evitar que as fibras soltas entrem na traqueia e causem abcessos ou infecções locais.

- A fita de suporte da cânula foi trocada. Para tanto, devem ser colocadas luvas estéreis, protetor bucal e óculos, e deve estar disponível a ajuda de uma pessoa com a mesma roupa. Essa pessoa deve segurar a ponta da cânula enquanto a fita é trocada, evitando a saída ou expulsão do traqueóstomo por tosse ou movimentos do paciente.

- Terminado o procedimento, o paciente é colocado para dormir e as anotações pertinentes são feitas.

Complicações

As complicações da traqueostomia são fatais. Eles podem ser agudos enquanto o paciente tem o tubo endotraqueal ou no processo de colocação, ou podem aparecer mais tarde, após a remoção do traqueostomo.

As complicações mais frequentes são hemorragias, enfisema subcutâneo por fístulas ou perda das vias aéreas, broncoespasmo, infecções graves das vias aéreas e pulmões. Durante o procedimento, os tecidos adjacentes, como a tireóide, vasos ou nervos, podem ser lesados.

Conforme o traqueóstomo é removido e a traqueia cicatriza, pode ocorrer estenose devido a cicatrizes retráteis que tendem a fechar o canal traqueal. Isso resulta na necessidade de reativar uma via aérea livre e submeter o paciente à cirurgia reconstrutiva.

A estenose traqueal é uma complicação muito grave e o resultado da cirurgia apresenta alta morbimortalidade. No entanto, as técnicas percutâneas têm sido associadas a uma menor frequência de complicações quando comparadas às técnicas cirúrgicas clássicas.

Referências

1. Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M., & Ribeiro, R. (2007). Estudo comparativo entre traqueostomia precoce e tardia em pacientes em ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 19 (4), 444-449.
2. Bösel, J. (2014). Traqueostomia em pacientes com AVC. Opções atuais de tratamento em neurologia, 16 (1), 274.
3. Che-Morales, JL, Díaz-Landero, P., & Cortés-Tellés, A. (2014). Manejo abrangente do paciente com traqueostomia. Pulmonology and Chest Surgery, 73 (4), 254-262.
4. Durbin, CG (2005). Técnicas para realização de traqueostomia. Cuidados respiratórios, 50 (4), 488-496.
5. Hernández, C., Bergeret, JP e Hernández, M. (2018). Traqueostomia: princípios e técnica cirúrgica. Notebooks of Surgery, 21 (1), 92-98.
6. Kejner, AE, Castellanos, PF, Rosenthal, EL, & Hawn, MT (2012). Mortalidade por todas as causas após traqueostomia em um hospital terciário por um período de 10 meses. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 146 (6), 918-922.
7. Panieri, E., & Fagan, J. (2018). Atlas de Acesso Livre de Técnicas Cirúrgicas em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Universidade da Cidade do Cabo: Cidade do Cabo, África do Sul.
8. Raimondi, N., Vial, MR, Calleja, J., Quintero, A., Alban, AC, Celis, E.,… & Vidal, E. (2017). Diretrizes baseadas em evidências para o uso de traqueostomia em pacientes criticamente enfermos. Medicina Intensiva, 41 (2), 94-115.
9. Scurry Jr, WC, & McGinn, JD (2007). Traqueotomia operatória. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 18 (2), 85-89.
10. Trouillet, JL, Collange, O., Belafia, F., Blot, F., Capellier, G., Cesareo, E.,… & Jegoux, F. (2018). Traqueotomia na unidade de terapia intensiva: diretrizes de um painel de especialistas franceses: Sociedade Francesa de Terapia Intensiva e Sociedade Francesa de Anestesia e Medicina Intensiva. Anesthesia Critical Care & Pain Medicine, 37 (3), 281-294.